MODE D'EMPLOI DU LIVRE DOCTEUR J'AI....

Marc-André Raetzo, Alain F Junod

Ce livre repose essentiellement sur l'idée qu'une des principales qualité du médecin en pratique ambulatoire (en plus de ses compétences relationnelles) est la capacité de décider dans l'incertitude. Dans tous les cas, lorsque la consultation se termine, une décision est prise, alors qu'il est très rare d'avoir tous les éléments d'un diagnostic précis.
A la suite de ce livre, un des auteurs a d'ailleurs développé un simulateur de consultations médicales sur internet www.swissvips.ch. Dans une situation donnée, il est en effet probablement important de s'entraîner à - identifier quelles sont les questions essentielles les plus pertinentes dans une situation donnée puis - connaître les décisions pertinentes en-rapport avec les réponses possibles à ces questions.
Ce livre est une tentative de répondre à ces deux problèmes.

ORGANISATION DU TEXTE
NIVEAU DE PREUVE
NNT
VALEUR PREDICTIVE
REACTIONS

ORGANISATION DU TEXTE

La lecture de ce livre nécessite quelques explications.
La plainte "Docteur, j'ai...", est tirée du langage du patient.
Le préambule Chaque texte comprend un préambule, qui permet de situer l'importance relative du problème.
La première consultation Aborde en premier lieu les questions essentielles:
Les questions essentielles Face à une plainte donnée, il faut se poser un certain nombre de questions, qui vous permettront d'identifier des situations dangereuses pour votre patient. Nous avons dressé pour chaque plainte, une liste de ces questions essentielles, sur la base de l'expérience des cliniciens, après revue de la littérature médicale récente et informatisée (Medline), après avoir également testé les logiciels d'intelligence artificielle (Illiad, QMR).


A) SI VOUS AVEZ REPONDU "OUI" À TOUTES CES QUESTIONS ESSENTIELLES Au cas où vous répondez "non" à toutes ces questions essentielles,
• nous avons établi une attitude à suivre, qui permet d'assumer avec sécurité l'incertitude diagnostique indissociable de la pratique ambulatoire, en utilisant le plus souvent le temps comme élément essentiel pour prendre en charge le patient;
• nous avons également tenté de suivre le patient au cours des consultations suivantes;
• le graphisme utilisé (filet dans la marge) permet de savoir si on se trouve au niveau de la première, de la deuxième ou de la troisième consultation et ainsi de suite.

B) VOUS AVEZ REPONDU "OUI" à une ou plusieurs des questions essentielles Au cas où vous répondez "oui" à l'une ou l'autre des questions essentielles, l'attitude change entièrement. Cette attitude particulière est abordée dans la deuxième partie du chapitre, après le texte sur les consultations. Elle représente une situation spécifique qui nécessite d'emblée une attitude immédiate particulière (par exemple hospitalisation d'urgence). Plusieurs "non" sont possibles. Retourner systématiquement aux questions essentielles suivantes, après avoir pris connaissance des conséquences d'un "non" particulier.
• Pour se repérer, cette partie du texte ne comprend aucun filet dans la marge.
• Vous trouverez à cet endroit pour chaque question essentielle une description de cette question, avec une définition de ce que veut dire "oui" ou "non", ainsi qu'une stratégie diagnostique et thérapeutique adaptée.



NIVEAU DE PREUVE
Les références ont été obtenues par revue systématique de la littérature sur MEDLINE, en regardant également les références des articles trouvés. Nous avons aussi utilisé les CD Cochrane, Uptodate, Best Evidence, Illiad, QMR.

Ces références ont été classés de à en utilisant les critères suivants :

NNT number needed to treat - nombre de personnes à traiter.
L'efficacité d'un traitement ne doit pas seulement être évalué sur la base de la solidité de la littérature (niveaux de preuves), mais également en fonction de son utilité et de l'importance de l'effet.
La meilleure manière de présenter ceci au lecteur, afin qu'il puisse se faire une idée, c'est le NNT. Le NNT (number needed to treat) représente le nombre de patients à traiter pour obtenir le résultat considéré pour un seul patient. Il est très facile à calculer; il suffit de prendre l'inverse de la diminution du risque relatif.
Si on considère qu'un patient avec hypercholestérolémie obtient une réduction d'environ 1/3 (30%) du risque d'infarctus (ce qui est globalement assez bien démontré dans la littérature ref1), on obtient pas le même NNT si on a une probabilité différente du risque : Dans le tableau ci-dessous, vous trouvez différentes catégories de patients avec des valeurs de cholestérol différentes. Le risque cardio-vasculaire sur 5 ans est calculé en fonction de l'équation de Framingham sur 5 ans. Si on prend la première ligne du tableau, on peut calculer le NNT de la manière suivante : Pour ce type de patient, risque s/ 5 ans = 0,11%. Réduction du risque avec statines : 30%. Diminution du risque avec statines : (30% x 0,11%) = 0,033%. NNT = 1 / 0,033% = 3030.

A noter que le nombre de gens à traiter pendant 5 ans pour éviter un événement cardio-vasculaire (NNT) varie entre 11 et 3030. Toutes ces personnes devraient être traitées si on suit les guidelines de la société suisse de cardiologie. Voir Docteur, je désire un check-up, page....
Le but n'est pas de décider à quel NNT se situe le seuil de traitement, mais de présenter les données existantes. La décision se prend dans la relation médecin-malade, en fonction des attentes et de la capacité à gérer l'angoisse.





VALEUR PREDICTIVE :
Lorsqu'un test est pratiqué chez un patient, il est important de connaître les limites du résultat, qu'il soit positif ou négatif. La valeur prédictive positive (VPP) donne le % de tests vrais positifs (test positif chez un patient avec la maladie) sur l'ensemble des tests positifs (vrais et faux positifs).La valeur prédictive négative (VPN) permet, quant à elle, de connaître le % de tests vrais négatifs (test négatif chez un patient qui n'a pas la maladie) sur l'ensemble des tests négatifs ( vrais et faux négatifs). Une VPP élevée confirme la présence de la maladie, une VPN haute permet d'exclure la maladie. De quoi dépendent principalement ces VPP et VPN ?
* Pour la VPP : de la prévalence de la maladie ou sa probabilité d'une part, et de la spécificité* du test en question d'autre part.
* Pour la VPN : de la prévalence de la maladie ou sa probabilité d'une part, et de la sensibilité** du test en question.

Ainsi qu'en témoigne ce tableau, avec deux probabilités de la maladie,1 et 20%, et des sensibilités* ( SE ) et spécificités** ( SP ) variant entre 80 et 95% :

* la spécificité rend compte de la capacité d’un test à être négatif quand le patient n’a pas la maladie ( ou % de vrais négatifs ).
** la sensibilité est la propriété d’un test à être positif quand le patient a la maladie ( ou % de vrais positifs ).

Ce tableau illustre à l'évidence que, dans les conditions de dépistage où la prévalence de la maladie est par définition basse, souvent de l'ordre de 1%, un test positif, pour une spécificité entre 80 et 95%, ne sera un vrai positif que dans 4-14% des cas. En d'autres termes, 86-96% des tests positifs sont des faux positifs, des sujets sans maladie pour lesquels des tests complémentaires, souvent multiples et coûteux, vont être entrepris pour exclure ce faux diagnostic.
Lorsque la prévalence de la maladie monte à 20%, avec une spécificité de 80%, un test positif sur 2 sera un faux positif.
Il est aussi clair que, lorsque la prévalence de la maladie est basse, un test négatif a infiniment plus de chances( plus de 99% ! ) d'être un vrai négatif qu'un faux négatif. Il permet donc d'exclure la maladie. Par contre, pour un patient individuel chez qui la présomption de la maladie est forte, un test négatif aura plus de chances d'être un faux négatif, cette conclusion devant toutefois être tempérée selon la valeur de la sensibilité.





REACTIONS :
Nous sommes très interessés par vos réactions à tous les niveaux (forme, philosophie, données). Vous pouvez nous adresser ces questions / critiques / réactions / suggestions / propositions à

Marc-André Raetzo Alexandre Restellini
Groupe Médical d'Onex www.gmo.ch
3 route de Loëx 1213 ONEX SUISSE
fax : 41 22 879 50 59
ou à cette 'adresse e-mail mar@gmo.ch

Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1385-9.