Docteur, je desire un check-up
Chapitre tiré de la deuxième édition du livre "Docteur, j'ai...."
Marc-André Raetzo, Alexandre Restellini, Alain Junod.

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mise à jour 12 mai 2002 (modification des chapitres ostéoporose)
mise à jour 5 aout 2002 (substitution hormonale post-ménopausique)
mise à jour 6 décembre 2002 (dépistage cancer prostate)

PREAMBULE.
En théorie, le check-up s'adresse à des personnes asymptomatiques en bonne santé. En pratique, la réalité ambulatoire est différente, car le patient consulte souvent avec des symptômes, en relation ou non avec le check-up.

Lorsque le patient est vraiment asymptomatique, la seule utilité démontrée du check-up est de rechercher les affections qui ont les principales caractéristiques suivantes:
• l'affection concernée a une phase silencieuse;
• le rendement du test de dépistage correspondant justifie son coût pour la population donnée;
• l'affection recherchée est traitable;
• le traitement précoce est plus efficace que le traitement tardif.

Les affections qui répondent à ces critères sont peu nombreuses. Ce sont les facteurs de risques cardiovasculaires, certains cancers à un stade précoce, le tabagisme, l'alcoolisme, l'ostéoporose, certaines maladies pour lesquelles il existe un vaccin, les troubles alimentaires et les pratiques sexuelles à risque. Il s'agit en fait davantage d'un diagnostic précoce que d'un dépistage précoce. Ses conditions d'application peuvent toutefois être assimilées à celles d'un dépistage précoce.



Première consultation


L'ANAMNESE DU CHECK-UP

Les questions essentielles

1. Pourquoi le patient consulte-t-il aujourd'hui?
• A-t-il vécu récemment un événement grave parmi ses proches?
• A-t-il peur d'une séro-conversion VIH à la suite de contacts à risque?

2. Le patient est-il vraiment asymptomatique?
• Revoir les antécédents et l'anamnèse par système de manière détaillée. Les patients banalisent souvent; il est difficile pour eux de savoir "ce qui est normal".
Attention: Le patient ne consulte jamais par hasard; il est important de pouvoir trouver la raison de la consultation et de répondre à sa demande implicite.

DEUX EXEMPLES:
Un patient habitué à avoir des difficultés à monter les étages ne signalera pas spontanément cette dyspnée d'effort pourtant pathologique. La notion de normalité en matière de transit est très personnelle; faire attention en particulier aux changements d'habitude d'exonération à partir de 50 ans. Les "découvertes" faites au cours de cette partie de l'entretien doivent être prises en compte pour elles-mêmes, avec les investigations et les traitements qui s'imposent. Elles ne font pas partie du "check-up" au sens strict du terme, le patient n'étant pas asymptomatique.

3. Existe-t-il des facteurs de risque cardiovasculaire?
Il s'agit des situations suivantes:

• un homme de plus de 45 ans ou une femme ménopausée sans hormonothérapie;
• une hypertension artérielle connue ou découverte lors d'un contrôle;
• une anamnèse familiale de maladie cardiovasculaire (avant 55 ans chez le père ou un oncle; avant 65 ans chez la mère ou une tante);
• un tabagisme;
• une notion de cholestérol élevé;
• une notion de dabète ou d'intolérance au glucose;
• une sédentarité.

REMARQUE: POUR LE TABAGISME, LE RISQUE EST PROPORTIONNEL AU NOMBRE DE CIGARETTES FUMEES; CE RISQUE EST NEGLIGEABLE SI LE PATIENT FUME MOINS DE 2 CIGARETTES PAR JOUR.


TABAGISME
Une étude prospective sur 12 ans a permis de démontrer que l'arrêt de la cigarette diminuait de 24% le risque de mortalité cardiovasculaire dans les deux premières années. Après 10 à 14 ans d'arrêt de la cigarette, le risque était le même que chez des non-fumeurs ^{1, 2.} Concernant les coronariens, le risque de mortalité chez les patients qui continuent de fumer est 1,6 fois plus élevé que chez les personnes qui arrêtent de fumer ^3.
Les patchs de nicotine [p. ex. Nicopatch(r) (F), Nicotinell(r) TTS 30 (CH, B, F), Nicotrol(r) (Can)] permettent de surmonter la période de sevrage physique de trois à six semaines.
Le bupropion [amfébutamone (Zyban(r)) (CH, B)] pourrait être utile: une étude sur 893 patients démontre les résultats suivants en matière d'abstinence tabagique après une année d'observation: placebo 15,6%, patch de nicotine 16,4%, bupropion (150 mg/j x 3j puis 2 x 150 mg/j x 60 j) 30,3%, patch et buproprion 35,5% ^4.
Revoir les patients régulièrement pendant les premiers mois.


SEDENTARITE
Une activité physique régulière même modérée diminue très probablement la mortalité cardiovasculaire. En prévention primaire, on constate après 4,5 ans, 44% de diminution de mortalité chez les personnes inactives qui commencent à faire de l'exercice régulièrement ⁵ (NNT 121). Après 25 ans, la diminution de la mortalité cardiovasculaire chez les personnes actives physiquement est de 40% ⁶ [NNT 157 (fumeurs) 333 (non fumeurs)]. Un exercice significatif (transpiration) de 1,5 heures/semaine ou une marche vigoureuse de 3 heures/semaine est associée à 30-40% de réduction des événements cardiovasculaires dans une étude prospective de 12 ans chez des infirmières ⁷ (NNT 181-242).
D'autre part, une activité physique régulière protège de l'ostéoporose (voir ci-dessous) et améliore la qualité de vie des personnes limitées du point de vue pulmonaire ^8:
• 2 x 20 minutes par semaine, de préférence 3 x 30 min. Un effort modéré correspond à 50 à 70% de la fréquence cardiaque maximale (220-âge)];
• ou 3 heures de marche par semaine;
• ou 30 minutes d'exercise par jour.



4. Existe-t-il des facteurs de risque pour un cancer?

Pour le cancer du sein
Les femmes avec anamnèse familiale de cancer du sein (ou de l'ovaire), celles avec antécédents de cancer du sein ou de biopsie mammaire avec lésions dysplasiques ou prolifératives sont à haut risque carcinologique. A noter l'influence (négative) également de régles précoces, d'age à la naissanec du premier enfant après 30 ans, le nombre d'enfants, l'administration de suppléments d'oestrogènes, une ménopause tardive (> 55 ans)
La transmission héréditaire d'une susceptibilité à développer un cancer du sein est maintenant établie, en rapport avec une mutation BRCA1 ou BRCA2. La probabilité d'être porteur d'une mutation dépend du nombre et de la proximité des membres de la famille avec cancer du sein, de la précocité de l'âge auquel le cancer est apparu, du fait qu'il soit bilatéral, ou de la présence également d'un carcinome de l'ovaire dans l'entourage. Adresser ces patients à un centre spécialisé pour discuter d'un dépistage génétique.

PRISE EN CHARGE
Pratiquer une mammographie chaque année après 35 ans en cas de facteurs de risques (voir ci-dessus); sinon mammographie tous les deux ans entre 50 ans et 69 ans (recommandations genevoises).
Entre 50 et 69 ans, pendant une période d'observation de 12 ans, si une mammographie est pratiquée tous les 2 ans, la mortalité dans le groupe étudié est de 3,9 versus 5,1/1000 dans le groupe contrôle ⁹ (NNT 833). Ces résultats (assez) favorables ne peuvent être obtenus que si la qualité des interprétations (mammographies, histologie, etc.) est élevée. Dans certains programmes moins bien contrôlés, on a en effet pu constater l'absence de bénéfice de la mammographie.

Il est à noter que ce résultat (3 décès évités pour 1'000 femmes radiographiées tous les 2 ans pendant 10 ans) est obtenu au prix d'un assez grand nombre de biopsies. De plus, une vingtaine de femmes devront vivre pendant plusieurs années avec un diagnostic, mais sans bénéfice, puisque la diminution de la mortalité par le dépistage n'est " que " de l'ordre de 20% ^9a.

Après 65 ans, le bénéfice relatif (40% de réduction) et absolu (car augmentation de probabilité d'avoir un cancer) est plus grand ¹⁰ (NNT 373).
Avant 50 ans, le bénéfice de la mammographie est probablement semblable ¹¹, mais le plus petit nombre de cancers fait qu'il faut faire beaucoup plus de mammographies pour éviter un décès par cancer du sein (NNT beaucoup plus grand). D'autre part, le nombre de faux positifs est plus grand (avec la morbidité qui s'y rapporte). Le dépistage doit donc être discuté individuellement.

Pour le cancer du col
Le cancer du col pourrait être en relation avec une infection persistante par HPV (human papillomavirus) ¹². Une recherche systématique de ce type d'infection dans des populations à risque (nombreux contacts sexuels) pourrait permettre de définir une population à très grand risque qui mériterait une prise en charge particulière.
On recommande actuellement un dépistage 1 fois tous les 3 ans, après deux dépistages annuels négatifs ¹³, ¹⁴.
Il est à noter qu'il n'existe pas d'études randomisées démontrant le bénéfice du dépistage du cancer du col (!).

Pour le cancer colique
Dans certaines affections et dans certaines situations, le risque de cancer colorectal est élevé. Il s'agit essentiellement:
• de la polypose familiale et du cancer colorectal héréditaire sans polypose;
• du cancer colorectal "familial";
• de la rectocolite ulcéro-hémorragique évoluant depuis plus de 10 ans;
• des antécédents de cancer colorectal ou d'adénomes opérés.
Pour la prise en charge de ces patients, voir sous "coloscopie"
Comme pour le cancer du sein, le dépistage génétique du cancer colique peut être envisagé dans certains cas.

Pour le cancer de l'endomètre
L'obésité dans la période post-ménopausique et la prise d'œstrogènes lors de la ménopause non contrebalancée par des progestatifs sont des facteurs de risque bien connus pour le cancer de l'endomètre.

Pour le cancer de la peau
En présence de plus de 15 grains de beauté, le risque de cancer de la peau augmente de manière très importante. L'exposition brutale aux rayons solaires, notamment dans l'enfance, est un facteur de risque pour l'apparition des mélanomes. "La peau se souvient."




5. Le carnet de vaccinations est-il à jour ?
¹⁵?

Les causes d'un taux de vaccination insuffisant sont multiples:
• manque d'informations et oublis (diphtérie / tétanos - personnes âgées);
• manque de conviction des médecins (rougeole / pneumocoque);
• mauvaise image dans la presse (hépatite B);
• sentiment d'inefficacité chez les patients et les médecins (grippe);
• difficulté de recommencer chaque année (grippe) ¹⁶.
Il faut se rappeler que les vaccinations sont utiles pour le patient, mais aussi pour la collectivité. Au-dessus d'un certain taux de couverture de vaccination, les épidémies ne peuvent plus survenir. Il s'agit de l'immunité dite "de troupeau". La vaccination peut donc être considérée comme un "devoir civique".

Tableau 1 vacccinations recommandées en fonction de critères particuliers.

DIPHTERIE ET TETANOS
Minimum 3 injections puis rappel tous les 10 ans. Une épidémie de diphtérie en Russie en 1992 (2300 cas en 6 mois ¹⁷) a démontré le danger d'une diminution de la couverture vaccinale. Ce vaccin est très efficace et totalement sans danger, puisqu'il ne s'agit que d'une anatoxine. Il est actuellement conseillé d'associer systématiquement le vaccin contre la diphtérie à celui du tétanos en cas de rappel.

POLIOMYELITE
Le vaccin oral est actuellement déconseillé dans la plupart des pays industrialisés car il s'accompagne d'une incidence de poliomyélite vaccinale de 1 sur 400 000 à 750 000 pour la primo-vaccination et de 1 sur 5 millions pour les doses suivantes. Cette incidence de polyomyélite vaccinale est plus grande que le risque d'une maladie "sauvage" attrapée accidentellement. Le vaccin inactivé par voie parentérale IPV doit lui être substitué, en tout cas pour les premières doses. L'OMS espère éradiquer cette maladie prochainement, il est difficile de savoir à quel moment arrêter les programmes de vaccination ¹⁸.

HEPATITE B
Le vaccin est conseillé pour les personnes en contact avec du sang (professionnels de la santé - patients séropositifs), mais également pour les enfants et les adolescents ¹⁹. Nous proposons un vaccin de seconde génération, p. ex. Engerix(r) (CH-B-Can-F) (personnes de plus de 10 ans, 20 µg = 1 dose) à 0, 1 et 6 mois. Pour les enfants de moins de 10 ans, 10 µg. Il n'a pas été observé d'effets secondaires de type sclérose en plaques sur plus de 120 000 vaccinations ²⁰. La décision de cesser la vaccination en France n'est donc pas de manière évidente basée sur des éléments scientifiques ²¹.

RUBEOLE
Une infection rubéolique au cours d'une grossesse s'accompagne de 7% de malformations. Dans les cas où il est difficile de vacciner (doute pendant une grossesse), le dosage des anticorps avec un taux anticorps anti-rubéole à plus de 1:8 permet de conclure à une immunité et d'éviter ainsi la vaccination. (Rudivax(r) (F), Meruvax ll(r) (CH-B), Rubella Virus Vaccine(r) (Can), dose unique). Il n'est pas nécessaire de revacciner.
Attention: S'assurer que la patiente n'est pas enceinte au moment de la vaccination contre la rubéole et l'avertir de pratiquer une contraception efficace pendant les trois mois qui suivent cette vaccination.

GRIPPE
Chez les patients COPD de plus de 65 ans, la grippe s'accompagne de 15% de complications (mortalité, infection des voies aériennes, décompensation cardiaque). Le vaccin entraîne une diminution de 50% des complications chez les personnes vaccinées ²² (NNT 13). Le bénéfice est également démontré pour les personnes plus jeunes, avec une diminution de 42% des journées de travail manquées ²³ (NNT 2). Sur plus de 25000 personnes de plus de 65 ans suivies pendant 3 années d'épidémie, le vaccin (avec environ 50% de couverture vaccinale) diminue les hospitalisations pour pneumonie de 50% (NNT 240), pour infection respiratoire inférieure de 30% (NNT 97); il diminue également la mortalité de 50% (NNT 214) ²⁴, ²⁵. Le vaccin diminue l'absentéisme pour le personnel de santé ²⁶. Pratiqué chez les employés, il diminue la mortalité des résidents dans les maisons de retraite ²⁷.

PNEUMOCOQUE
La vaccination contre le pneumocoque diminue de 50% l'incidence de la pneumonie à pneumocoques ²⁸, ²⁹ (NNT 250), mais pas l'incidence globale des pneumonies; elle n'a pas d'influence clairement démontrée sur la mortalité. Elle est bien tolérée, et devrait être proposée aux personnes qui supporteraient mal une pneumonie à pneumocoques. On considère par analogie à d'autres vaccins que les patients devraient être revaccinés tous les 5 ans ³⁰. Une étude récente, qui met en évidence que les fumeurs sont à risque très élevé de complications lors d'atteinte à pneumocoque, remet en question les données accumulées sur le bénéfice de la vaccination dans ce groupe de patients ³¹. La surveillance des souches responsables d'atteinte invasive en Suisse montre que le vaccin 23-valent couvre 92,4% des souches, alors que le vaccin 7-valent n'en couvre que 56,4% ³².

ROUGEOLE
Affection hautement contagieuse (pratiquement 100% de transmission), la rougeole entraîne entre 20 et 100 cas de mortalité / 100 000 cas (surtout après 15 ans), et touche entre 3 et 10% des enfants (Angleterre 1996). Elle est responsable d'un million de mort dans le monde par année ³³. Le vaccin est bien supporté: anaphylaxie (1/20 000 - 1/1 000 000), thrombocytopénie (1/30 000 - 1/40 000), avec quelques décès sur vaccination d'enfants immunodéficients. Il n'existe actuellement pas de preuve de l'existence d'une encéphalite post-vaccinale, alors que l'encéphalite touche entre 3 et 20 personnes / million de la rougeole "sauvage" ³⁴. Le problème de la vaccination, malgré les objectifs de la collectivité (OMS) qui espère éradiquer cette maladie ³⁵, est que les individus peu à risque refusent souvent la vaccination par peur d'hypothétiques effets secondaires. Une épidémie récente (aux Pays-Bas, 2451 cas) s'est accompagnée de 0,1% de mortalité, 0,2% d'encéphalite, 16,9% de complications diverses (pneumonies, hospitalisations). Elle a touché une population particulière, celle qui avait refusé toute vaccination ³⁷.......
Un rappel avant 12 ans est actuellement recommandé ³⁶, en raison de la fréquence de non-réponse après une seule injection.




6. Le patient se nourrit-il correctement?

Abus de graisses en particulier d'origine animale?
Absorption régulière de fruits et de légumes? (2 fruits et 2 légumes/jour)
Consommation régulière de poisson? (3 x/semaine)
Consommation régulière de produits laitiers? (3 x/jour)
Consommation régulière de farineux? (3 x/jour)

PRISE EN CHARGE
• Proposer au minimum deux fruits et deux légumes chaque jour.
• Manger de la viande au maximum trois fois par semaine.
• Si possible, consommer du poisson deux fois par semaine.
• Absorber trois produits laitiers par jour (calcium), spécialement chez les femmes (augmenter à quatre par jour chez les femmes enceintes ou qui allaitent).

Remarques:la consommation modérée d'alcool (entre un verre par semaine et deux verres par jour) diminue le risque de maladie coronarienne et celui d'accident vasculaire cérébral 38 (NNT 488). Un à 7 verres d'alcool par semaine diminue aussi la mortalité globale 39 (NNT 111).
La consommation de céréales complètes pendant 10 ans pourrait diminuer la fréquence d'infarctus ⁴⁰ (NNT 148). Un régime riche en fibres pendant 6 ans diminue de 41% le risque d'infarctus du myocarde chez des hommes de 40 à 75 ans ⁴¹ (NNT 145). Des suppléments de fibres ne protègent pas de la récidive d'adénomes du colon ⁴².
Une consommation importante de fruits et de légumes pendant 8 à 14 ans diminue de 30% le risque d'accident vasculaire cérébral ⁴³ (NNT 290).
Des suppléments de folates pendant 15 ans diminuent l'incidence du cancer du colon ⁴⁴ (NNT188).
Après un infarctus, un régime méditerranéen [riche en acide alpha-linolénique (huile d'olive)] pendant 27 mois permet une diminution de 72% des événements cardiovasculaires ⁴⁵ (NNT 7).
Toujours en prévention secondaire, plusieurs études ont démontré l'utilité d'un régime pauvre en cholestérol (100-120 mg/j) ou très pauvre [(végétarien) 5 mg/j] sur l'évolution de sténoses coronariennes. Les lésions (démontrées par coronarographie) diminuent sous régime et augmentent dans le groupe contrôle ⁴⁶, ⁴⁷.




7. Le patient boit-il de l'alcool de manière exagérée?

Vous pouvez suspecter ce type de comportement en fonction du status (fœtor, érythème palmaire, angiomes stellaires) ou en fonction des antécédents du patient.
Au moindre doute, il est certainement utile de poser au moins les quatre questions du test ACME (CAGE en anglais ⁴⁸).
"Arrêter": Avez-vous déjà ressenti le besoin d'arrêter de boire des boissons alcoolisées?
"Coupable": Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation d'alcool?
"Matin": Avez-vous déjà bu de l'alcool le matin pour mieux vous réveiller?
"Ennuyé": Avez-vous déjà été ennuyé par des critiques de votre entourage concernant votre consommation d'alcool?
Ces questions devraient être introduites dans une conversation anamnestique et non pas être "administrées" comme un questionnaire.
L'attitude du médecin est fondamentale. Il ne doit pas être un juge, il ne doit pas faire avouer quelque chose. Il doit constater et comprendre avec empathie. Ce constat du problème constitue le premier pas du traitement et peut-être le plus important.
Dans une clientèle de généraliste avec une prévalence d'alcoolisme de 20% (situation habituelle dans nos régions), la probabilité qu'un patient soit alcoolique ⁴⁹ (valeur prédictive positive) est de:
• 60% si 1 réponse est positive;
• 79% si 2 réponses sont positives;
• 96% si 3 réponses sont positives;
• 99% si 4 réponses sont positives.
La probabilité qu'un patient ne soit pas alcoolique (valeur prédictive négative) est:
• 99% si toutes les réponses sont négatives;
• 92% si une seule réponse est positive.
Ce questionnaire est également valable pour les femmes ⁵⁰.

PRISE EN CHARGE DE LA DEPENDANCE A L'ALCOOL
L'anamnèse vous a éventuellement permis de poser un diagnostic d'alcoolisme.
Des conseils détaillés pour la prise en charge d'un patient alcoolique dépassent le cadre de cet article.
Lorsque le diagnostic d'alcoolisme est retenu, il est utile de donner au patient le temps de la réflexion avant de fixer les objectifs du programme thérapeutique. On peut par exemple lui demander de faire une liste des avantages et des inconvénients générés par sa consommation d'alcool. Le patient fait ce travail à domicile et revient en discuter avec son médecin lors d'une consultation suivante. Il est alors plus facile de fixer comme but l'abstinence d'alcool.
Les principes de base sont d'obtenir un contrat thérapeutique d'abstinence totale, sans préciser d'emblée que c'est "pour toujours". Néanmoins, la durée d'un tel contrat doit être fixée au départ pour un minimum de 2 ans afin d'obtenir un apprentissage d'une vie sans alcool.
Le sevrage peut être pratiqué ambulatoirement, avec le soutien de benzodiazépines [p. ex. oxazépam (Novoxapam(r), Serax(r), Zapex(r) (Can) - Seresta(r) (F) - Oxaphas(r), Seresta(r) (B)] - 15 mg 8-10 cp/jour. Diminuer chaque jour la dose de 20% de la première dose, afin d'éviter de donner plus de 5 à 6 jours de benzodiazépines. Ajuster la dose en fonction de l'importance de l'alcoolisme et de l'utilisation antérieure de benzodiazépines.
L'acamprosate [Campral(r) (CH), Campral(r) (F), Campral(r) (B)] améliore le taux d'abstinents à 6-12 mois (NNT 9). Le bénéfice existe encore à 2 ans, mais est moins élevé (NNT 45) ⁵¹, ⁵². La naltrexone [Revia(r) (Can), Nalorex(r) (F), Nemexin(r) (CH)], antagoniste des opiacés à 50 mg/j améliore également le nombre de patients abstinents à court terme (mois) ⁵³ (NNT 5). Pour les deux médicaments, le succès dépend de la compliance des patients qui n'est pas toujours facile à obtenir.
Pour les patients qui présentent de gros troubles de la personnalité, il peut être parfois utile d'envisager une psychothérapie qui doit avoir comme but d'aider le patient à vivre sans alcool, et non pas de trouver une cause à sa dépendance. Dans la majorité des cas, ce type de prise en charge n'est pas nécessaire.
En dehors des consultations régulièrement programmées par le médecin traitant, il peut être utile de faire appel aux groupes d'entraide comme les "Alcooliques anonymes".
Une approche intéressante consiste à utiliser une thérapie de réseau ou "network therapy", en incluant les proches du patient ⁵⁴. Il ne s'agit pas d'une thérapie de groupe ou de famille. L'idée est de simplement négocier avec le patient et les proches que ces derniers fonctionnent comme témoins, sans chercher à garder le patient dans le "droit chemin". Il est convenu qu'ils prennent simplement note des écarts éventuels et de la non-observance du traitement et en font part au médecin.

8. La sexualité du patient représente-t-elle un risque infectieux?

L'orientation sexuelle du patient ainsi que le nombre de ses partenaires méritent d'être précisés. Ce sujet, parfois délicat, est fréquemment négligé par les médecins, alors qu'il permet l'instauration d'un dialogue souvent efficace sur les mesures de prévention.
Remarque:le risque estimé chez un jeune homosexuel américain de contracter le VIH pendant sa vie est estimé à 50%. L'augmentation du nombre de patients hétérosexuels présentant un SIDA dépasse en chiffre relatif (9% vs 2%) celle des patients homosexuels.
Informer le patient sur les facteurs de risque liés à sa sexualité. Personnaliser l'information fournie (homosexuels, hétérosexuels, types de rapport: oraux, anaux). Insister sur le fait qu'il n'existe pas de situation "sûre" (l'hétérosexualité est souvent considérée à tort comme non dangereuse) et sur l'importance de l'utilisation systématique du préservatif.

9. Existe-t-il un problème potentiel d'ostéoporose?

Le problème de l'ostéoporose, ce sont les fractures, en particulier les fractures de hanche, qui peuvent sonner le glas d'une vie indépendante. Le but de la prévention est donc d'éviter ces fractures et d'identifier les personnes à risque chez qui un traitement médicamenteux se justifie.

Vous devez vous poser les questions suivantes:

1. Ma patiente prend-elle une substitution hormonale?
Si votre patiente est actuellement sous substitution hormonale post-ménopause, vous n'avez pas de questions à vous poser ni d'interventions supplémentaires à envisager. Une minéralométrie en particulier n'a pas de sens dans cette situation.
Si votre patiente ne veut ou ne peut pas prendre de substitution hormonale, il faut évaluer si vous devez intervenir chez votre patiente d'une autre manière:

2. Est-elle institutionnalisée?
Si votre patiente vit dans une pension, qu'elle ne sort pas ou qu'elle est le plus souvent dans un fauteuil, elle correspond au collectif dans lequel on a démontré l'utilité de suppléments de calcium et de vitamine D. Une étude a montré que 1,2 g de calcium avec 800 UI de vitamine D pendant 18 mois chez des personnes de plus de 70 ans institutionnalisées diminue les fractures du col du fémur de 43% (NNT 48) et des fractures non vertébrales de 32% (NNT 26) ⁵⁵. Chez des personnes non institutionnalisées, cet avantage n'a pas été retrouvé (population moins déficiente en calcium et vitamine D?).

3. Quel est le risque de fracture
La première réaction actuellement est de demander une minéralométrie. Ceci pose deux problèmes:
- le remboursement de l'acte est souvent incomplet;
- des études prospectives ont permis de démontrer que la valeur de densitése n'est pas le seul facteur déterminant. D'autres facteurs non osseux sont tout aussi importants.
Il est possible de prédire les personnes à risque de fracture sur ostéoporose. Une étude a permis, avec quelques éléments anamnestiques et cliniques, de classer les patientes dans des catégories de risque très différentes. L'étude présentée ci-dessous a suivi 9'516 femmes de 65 ans ou plus, prospectivement, pendant en moyenne 4,1 ans.

Tableau 2: scores cliniques pour évaluer le risque de fracture de la hanche ⁵⁶. Vous comptez un point pour chaque réponse positive à un de ces items. Dans le collectif étudié, 15% seulement des femmes de plus de 65 ans sont dans la catégorie >5 critères.

Tableau 3: évaluation du risque de fracture de la hanche en fonction du score clinique (voir ci-dessus) et des résultats de la densitométrie ⁵⁹
En fait, ce tableau permet de voir clairement que la densité du calcaneum (mesurée par x-ray absorptiométrie) n'est pas le seul facteur prédictif de fracture. Dans la catégorie de densité basse (défavorable), on a des risques de fracture qui vont de 2,6 à 27,3/1000.
Sur la base de cette évaluation du risque de fracture, on peut calculer le NNT, considérant une réduction du risque de 58% par les œstrogènes ⁵⁷ et de 45% par l'alendronate ⁵⁸ Dans la catégorie de densité basse (défavorable), on a des risques de fracture qui vont de 2,6 à 27,3/1000, avec des NNT (alendronate) correspondants très différents de 81 à 854. Cette étude figure comme exemple. Il faudrait probablement avoir la même étude avec les mesures de densité vertébrale et non pas du calcaneum. Cependant, le raisonnement serait exactement le même. Le bénéfice serait plus facile à obtenir (moins de personnes à traiter pour éviter une fracture) si on considère TOUTES les fractures sur ostéoporose (y compris les fractures du poignet), mais le bénéfice réel reste discutable, car doit-on prendre un traitement médicamenteux toute sa vie pour éviter une fracture du poignet ?


Après l'anamnèse (et quelques points rapides de l'examen physique),
vous devriez pouvoir calculer le score de votre patient.
- Dans tous les cas, il est utile de travailler sur les facteurs de risques modifiables (p. ex. corriger les problèmes de vue, mobiliser la patiente, arrêter des médicaments, diminuer la consommation de caféine.
- Si ce score est plus petit que 5, on pourrait considérer que le risque de fracture ne justifie pas les contraintes d'un traitement médical, ne pas faire de minéralométrie et ne pas donner de médicament.
- Dans les cas limites, faire une minéralométrie pour mieux évaluer le risque. En fonction de l'appréciation de ce qu'est un risque acceptable et de l'obligation de devoir prendre un médicament quotidiennement, vous pouvez discuter avec votre patiente de l'opportunité du traitement. Il existe des tables qui permettent d'évaluer le risque de fracture en fonction de la densité. Il n'existe pas de limites 'magique' au-dessus de laquelle on est en sécurité. Le risque augmente progressivement au fur et à mesure que la densité est plus basse.

Ostéoporose, résultats de l'évaluation clinique: vos décisions

1. Ne rien faire (évaluation du rapport risque/bénéfice selon le NNT). Même avec une densité osseuse basse, les personnes avec un score clinique <3 (tableau 3) ne sont probablement pas à risque suffisant pour envisager un traitement. Il faudrait donner de l'alendronate à 854 personnes chaque année pour éviter une fracture de la hanche. On pourrait donc se passer de minéralométrie chez ce groupe de patientes.
2. Travailler sur les facteurs de risques. Il faut agir dans tous les cas sur les facteurs de risque modifiables (vue, mobilisation, poids, prise de médicaments) et sur les risques de chute ⁶⁰.
3. Demander une minéralométrie dans les cas limites, après discussion avec votre patient. Il va de soi qu'il est absolument inutile de demander cet examen si votre patiente ne veut pas prendre de toute manière ni substitution œstrogénique ni alendronate.
4. Donner un traitement d'emblée, sans faire de minéralométrie.
Résumé des évidences actuelles concernant l'ostéoporose www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/osteoporosis/osteosumm1.htm#contents

Traitement de l'ostéoporose

SUBSTITUTION HORMONALE POST-MENOPAUSE?
Pour l'ostéoporose, le traitement devrait être poursuivi (probablement) indéfiniment ⁶¹. Il est curieux de constater qu'il n'existe qu'il existe que très peu de bonnes études avec comme endpoint l'apparition de nouvelles fractures.
Chez 75 femmes ménopausées, avec une ou plusieurs fractures vertébrales (groupe à haut risque par définition), 1 an de substitution permet une diminution des fractures vertébrales de 58% ⁶² (NNT 8). Le NNT favorable est à considérer dans le contexte d'un risque de nouvelles fractures très élevé (patiente avec déjà des fractures).

Certains pensent que de tout manière, les femmes devraient recevoir ce traitement pour d'autres raisons:
La substitution hormonale est très efficace contre les symptômes de la ménopause ⁶⁴. Ces symptômes disparaissent en général spontanément en moins de 5 ans, ce qui rend le traitement pour cette indication temporaire.
Le bénéfice (jusqu'alors non discuté) d'une substitution pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires vient d'être remis en question par une étude randomisée contrôlée HERS, qui ne montre aucun effet positif dans un contexte de prévention secondaire ⁶⁵. La substitution hormonale augmenterait même de 52% le risque d'infarctus non mortels pendant la première année de traitement dans le groupe traité. Cette étude a montré de plus une augmentation significative des événements thrombo-emboliques dans le groupe traité. Il "suffit" de traiter 62 femmes pendant 4 ans pour causer un accident de ce type ⁶⁶ NNH 62 (NNH = Number Needed to Harm, nombre de patients à traiter pour causer un accident de ce genre). Voir ci-dessous, l'étude "women health initiative".
Points négatifs: Les œstrogènes utilisés seuls chez les femmes non hysterectomisées augmentent l'incidence d'hyperplasie adénomateuse de l'endomètre (35% versus 1% pour le placebo) ⁶⁹. L'utilisation de progestatifs supprime cet inconvénient. La prise d'œstrogènes augmente également le risque de cancer du sein de 2,3% par année de traitement ⁷⁰, pour 10 ans de traitement NNH 167 (il suffirait de "traiter" 167 femmes pendant 10 ans pour provoquer un cancer supplémentaire).
Le risque de maladie thrombo-embolique est multiplié par 3, ce qui pose problème puisque la fréquence de ce type de problème chez une femme de 60 ans est 10 fois plus importante qu'à 20 ans ¹⁷⁷
L'étude "women's health initiative" vient d'être arrêtée prématurément en raison de l'augmentation des événements défavorables dans le groupe traité par rapport au groupe placebo. Par rapport au placebo, sur 10'000 femmes sous traitement (0.625mg d'oestrogène conjugué et 2.5mg d'acétate de médroxyprogestérone), chaque année, on aura un excès de 7 infarctus, 8 cancer du sein, 18 événement thrombo-embolique. Le bénéfice sera que 6 femmes éviteront un cancer du colon et 5 une fracture de hanche ¹⁸⁰.
Ce traitement doit donc être discuté de cas en cas, en fonction des bénéfices et des risques.

CALCIUM
L'effet des suppléments de calcium et de vitamine D n'est probablement utile que chez les personnes qui souffrent d'une carence alimentaire et qui ne sont pas exposées au soleil. Dans des institutions, 1,2 g de calcium avec 800 UI de vitamine D pendant 18 mois diminue chez des personnes de plus de 70 ans les fractures du col du fémur de 43% (NNT 48) et des fractures non vertébrales de 32% (NNT 26) ⁷¹. Chez des personnes non institutionnalisées, cet avantage n'a pas été retrouvé dans plusieurs autres études (population moins déficiente en soleil, calcium et vitamine D?).

L'ALENDRONATE [Fosamax(r) (CH-B-CAN)]
Donné 36 mois à des patients souffrant déjà de fractures vertébrales (à haut risque), ce médicament diminue de 45% (NNT 35) le risque de fracture vertébrale clinique (symptomatique), de 49% (NNT 86) le risque de fracture de hanche ⁷². Le NNT très favorable s'explique par la probabilité élevée de récidive dans ce collectif très particulier de patients ayant déjà souffert d'une fracture. Pour d'autres catégories de risque, on doit parfois traiter plus de 2000 femmes pour éviter une fracture (NNT >2000). On considère qu'un NNT > 50 a un mauvais rapport coût/bénéfice. Si on accepte ce chiffre (totalement subjectif), il ne faudrait donner un traitement d'alendronate qu'aux personnes ayant déjà souffert d'une fracture vertébrale.

LE RALOXIFEN [Evista(r) (B-CAN-CH-F)]
C'est un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes. Sur 6828 femmes post-ménopausiques ostéoporotiques (densitométrie), mais sans fractures vertébrales, suivies 36 mois, 69 mg de ralosigen/j versus placebo permettent de diminuer de 35% (NNT 29) l'incidence des fractures vertébrales (6,6% versus 10,1%). Pas d'incidence sur les fractures non vertébrales ⁷³.


10. Informations peu ou pas utiles dans l'anamnèse:

Existe-t-il des troubles mnésiques (personnes âgées)?
Dans la plupart des cas, ce sont les patients ou leur famille qui posent cette question, angoissés à l'idée d'une maladie d'Alzheimer débutante. Entre 65 ans et 85 ans, l'incidence de cette affection passe de 3 à 47% ⁷⁴. L'intérêt d'un diagnostic précoce est limité par le peu d'efficacité réel des médicaments dans la vie de tous les jours. L'autonomie des patients n'est pas améliorée de manière sensible, la dégradation des fonctions cognitives n'est au mieux retardée que de quelques mois ⁷⁵. En revanche, il est important de mettre en place un soutien de l'entourage ⁷⁶.

Existe-t-il des hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA) dans la famille?
Les familles au premier degré de patients ayant souffert d'HSA sont elles-mêmes à risque de souffrir de cette affection. Une étude portant sur 193 patients ayant souffert d'HSA semble démontrer que le bénéfice du dépistage de toute la famille est discutable. On trouve 18 anévrysmes, qui sont opérés. L'espérance de vie (calculée en fonction du risque connu dans la littérature de mourrir d'un anévrysme) est augmentée de 0,9 année; ce bénéfice est toutefois obtenu au prix de 19 années de fonction diminuée par personne opérée, en raison de l'importance des complications postopératoires ⁷⁷, ⁷⁸.

L'EXAMEN CLINIQUE DU CHECK-UP

L'examen physique n'a qu'un faible rendement dans le contexte d'un bilan de santé
Les conférences de consensus ne proposent que le dépistage de l'hypertension artérielle. Il est cependant probablement utile, même si le bénéfice n'est pas prouvé, d'examiner attentivement le patient pour rechercher:
- une hypertension artérielle (bénéfice prouvé);
- des ganglions (lymphome?);
- des facteurs de risque pour le cancer de la peau (grains de beauté?);
- une dysplasie muqueuse dans la cavité orale (précancérose?);
- des affections dentaires (gingivite?, éducation au brossage des dents);
- des nodules au niveau des seins (dépistage du cancer du sein);-un souffle cardiaque (prophylaxie antibiotique?);
- un anévrisme abdominal (chez les patients de plus de 60 ans, si l'aorte est palpable, pratiquer une échographie; si l'aorte a un diamètre de plus de 3 cm, demander un avis spécialisé); L'utilisation systématique d'échographie (suivi annuel des patients avec un anévrysme de plus de 3 cm) n'a pas changé la mortalité globale, mais réduit la mortalité spécifique. 78a
- une anomalie testiculaire (sémino-tératome chez les moins de 35 ans?, si palpation pathologique, pratiquer une échographie des testicules et demander un avis spécialisé).

Remarques: la tension artérielle humérale est prise assis, après 15 minutes de repos. L'utilité du profil tensionnel pour poser un diagnostic d'hypertension reste très discutée en l'absence de données à large échelle sur la relation entre les valeurs obtenues et les conséquences cardiovasculaires. En cas de valeurs pathologiques, demander au patient de revenir à plusieurs reprises se faire prendre la tension. L'urgence de traiter une hypertension est relative, en rapport avec des signes de gravité (angor, dyspnée, céphalées, état confusionnel). En cas de doute, faire un fond d'œil, un œdème de la papille signe une encéphalopathie hypertensive et motive une admission en urgence à l'hôpital.
L'intérêt d'une mesure de la TAH continue pendant 24 h (profil tensionnel) n'est pas encore établi en l'absence de données épidémiologiques suffisantes sur le rapport entre cet examen et une augmentation de la morbidité ou de la mortalité cardiovasculaire. Nous proposons cet examen dans les cas où un effet "blouse blanche" est fortement suspecté. La TA prise à domicile par le patient est souvent très utile.
L'auscultation cardiaque chez des jeunes sportifs, peut amener à proposer une échographie. Une étude italienne a démontré le bénéfice d'exclure de la compétition les patients souffrant de cardiomyopathie hypertrophique afin de limiter le risque de mort subite liée à l'exercice ⁷⁹. Le bénéfice de prescrire une prophylaxie antibiotique chez des patients avec valvulopathie n'a jamais été démontré par des études prospectives. Des données rétrospectives sérieuses mettent en doute l'utilité de prendre ce type de précaution avant traitement dentaire par exemple ⁸⁰. Il n'est donc pas certain que la découverte d'un souffle chez une personne non sportive asymptomatique doive systématiquement faire l'objet d'une échographie.

Le dépistage du cancer de la prostate reste très discuté ⁸¹.
Les recommandations sont actuellement d'en parler avec votre patient ⁸², ⁸³, ⁸⁴ avant de faire un toucher rectal ou un dosage de la PSA.
Le bénéfice d'un traitement précoce (prostatectomie, irradiation) n'est pas définitivement établi. Une récente étude parue dans le NEJM en septembre 2002 donne des arguments pour et contre le dépistage. En effet, dans cette étude randomisée, sur 6.2 ans de suivi, la survie globale n'est pas différente entre les patients opérés et ceux qui n'ont reçu aucun traitement. Par contre, la mortalité spécifique due au cancer de la prostate est diminuée de 50% (CI 27-91%). On pourrait conclure qu'on meure avec un cancer de la prostate mais pas suite à un cancer de la prostate. Les partisants du dépistage estiment que 6.2 ans de suivis ne sont pas suffisants, et qu'à plus long terme, la mortalité totale pourrait être différente ^93bis.
Les effets secondaires de ces traitements sont en revanche bien connus, 1-5% de mortalité, 5-50% d'incontinence ⁹¹, 50-90% d'impuissance ⁹². La radiothérapie provoque un peu moins de ces inconvénients, mais s'accompagne fréquemment d'une rectite. Il est à noter que des études chez des patients opérés versus suivis sans traitement, la qualité de vie n'est pas aussi différente qu'on pourrait le croire.
La chirurgie laparoscopique doit être pratiquée par des chirurgiens expérimentés. Une courbe d'apprentissage a été clairement démontrée pour cette technique difficile. Il est possible (mais pas démontré) que cette technique puisse diminuer l'incidence de l'incontinence et de l'impuissance.
Il est donc actuellement déconseillé de pratiquer un dépistage de masse. Lors du diagnostic dans un contexte de screening, 79% des patients acceptent une prostatectomie radicale, ce qui pourrait sous-entendre soit qu'il est difficile de ne pas opérer une fois qu'on connaît le diagnostic, soit que les patients n'étaient pas bien informés des limites et des incertitudes d'une approche agressive ⁹³.
Des grandes études sont en cours pour mieux évaluer les avantages et les limites d'un dépistage systématique ^93ter.

LES EXAMENS PARACLINIQUES DU CHECK-UP

Le bilan sanguin
Nous ne proposons que 2 dosages; l'utilité dans le cadre d'un check-up d'autres examens sanguins chez un patient asymptomatique n'a pas été démontrée.
a) Cholestérol total
à contrôler tous les 5 ans.
Pas besoin d'être à jeun pour le dosage. Doser également le HDL cholestérol si le cholestérol total est de plus de 6,5 mmol/l ou si le patient présente déjà une affection cardiovasculaire ou des facteurs de risque cardiovasculaires.

b) Glycémie à jeun
selon l'American Diabetes Association (ADA) ⁹⁴, ce dosage doit être pratiqué tous les 3 ans chez toutes les personnes âgées de plus de 45 ans. Le dosage sera effectué plus tôt et plus souvent si:
- le patient est obèse (>= 120% du poids idéal ou BMI ⁹⁴>= 27);
- en cas de parent au 1er degré diabétique;
- le patient appartient à un groupe ethnique à risque (afro-américain, hispano-américain, indiens d'Amérique);
- en cas d'anamnèse de diabète gestationnel ou d'enfant macrosome (> 4,5 kg);
- en présence d'une hypertension (plus de 140/90);
- en cas d'HDL cholestérol < 0,9 mmol/l (35 mg/dl) ou de triglycérides > 2,8 mmol/l (250 mg/dl);
- en cas d'anamnèse d'intolérance au glucose.

Remarques: le dosage des transaminases n'est pas recommandé en routine en raison de son faible rendement. Une étude sur 19877 soldats de l'US Air force n'a permis de détecter que 8 hépatites chroniques. Nous ne recommandons ce dosage que pour les patients qui ont une anamnèse à risque (transfusions, injections, tatouages et sexualité à risque). En plus de détecter une éventuelle atteinte hépatique, le dosage des transamines a le mérite de sensibiliser les patients au risque encouru lors de pratiques à risques.

Certains auteurs estiment qu'il est plus simple d'utiliser l'hémoglobine glyquée (l'HbA1c) pour le dépistage du diabète, en utilisant une valeur seuil de 7% ⁹⁶. Ce test n'est pas très sensible puisqu'il manque 40% des diagnostics. Cependant, les arguments des promoteurs de cette stratégie de dépistage se basent sur le fait que de toute manière, on ne traitera pas un diabétique avec une HbA1c < 7%. Il faut cependant considérer que les prises en charge non médicamenteuses sont importantes dès les premiers stades du diabète, et que le diagnostic de diabète change l'attitude par rapport aux autres facteurs de risque. Pour ces raisons, nous pensons que le dosage de l'HbA1c ne doit pas faire partie de l'arsenal du dépistage du diabète.

Alcoolisme: certains médecins utilisent des tests biologiques pour dépister un alcoolisme. Ces tests ont cependant des limites importantes. En pratique, il vaut mieux se baser pour le dépistage sur l'anamnèse (test ACME).

Tableau 4: performances de différents tests biologiques pour le diagnostic d'alcoolisme.
Il faut considérer avec prudence les résultats de ces tests ⁹⁷. Avec une probabilité d'alcoolisme de 20%, un MCV élevé fait passer la probabilité d'alcoolisme de 20% à 58%. Si le MCV est normal, la probabilité est encore de 13%.
Dans la situation d'une alcoolisation aiguë, la probabilité d'un alcoolisme chronique sera beaucoup plus élevée que 20%. Un test anormal permet alors, dans cette situation, pratiquement d'affirmer la présence d'une maladie alcoolique.

Prostate: On ne sait encore pas actuellement clairement si tous les patients vont vraiment "bénéficier" d'un diagnostic précoce.
Le dosage de la PSA est normal dans 30-40% des cancers localisés de la prostate. Une hyperplasie bénigne s'accompagne d'une élévation de 0.3 ng/ml par gramme de tissu, ce qui entraîne une élévation de la PSA au-dessus de la norme (15 ng/ml) pour une prostate évaluée à 50 gm. En utilisant le rapport PSA libre/PSA totale (avec une limite à 0,20) on observe une diminution du nombre de faux diagnostics de 8% à 3%, mais le diagnostic de cancer est manqué une fois sur six ⁹⁸. Voir ci-dessus les arguments pour ou contre un dépistage du cancer de la prostate.

Hémochromatose: Maladie autosomique récessive. Dans les pays européens (Ouest et Nord), la prévalence de l'atteinte homozygote est estimée entre 1/200 ⁹⁹ à 0,3/1000 ¹⁰⁰. Environ 20-30% de ces patients souffriront de surcharge en fer. Un dosage de la saturation en transferrine après 30 ans pourrait être utile en fonction de la prévalence de cette affection. Une valeur de >60% suggère fortement le diagnostic.
Les parents de patients souffrant d'hémochromatose devraient être testés directement par analyse génétique ¹⁰¹ [80-100% des patients ont une mutation C282Y (cystéine changée en tyrosine)].

Les examens paracliniques


L'électrocardiogramme de repos
C'est un examen d'une utilité discutable. On pourrait le justifier si le patient n'en a jamais eu auparavant et s'il présente plus de deux facteurs de risque cardiovasculaire. L'ECG serait utile pour évaluer le risque cardiovasculaire, selon l'étude de Framingham qui inclut l'hypertrophie ventriculaire gauche électrocardiographique dans les facteurs permettant de mesurer ce risque; d'autre part, on disposerait d'un comparatif en cas de problèmes par la suite.
Remarques: le test d'effort est inutile dans un contexte de check-up chez un patient asymptomatique. Sa principale utilité est de rassurer un patient anxieux, par exemple à la suite de la mort subite d'un proche. Un test d'effort tous les 5 ans pourrait se justifier chez un conducteur de collectivité (avion, bus). La valeur prédictive négative d'accidents coronariens est relativement bonne si le test d'effort est négatif cliniquement et électrocardiographiquement et si le test d'effort est maximal (fréquence maximale pour l'âge atteinte) 102, 103. VOIR "DOCTEUR, J'AI DES DOULEURS DANS LA POITRINE", DANS DOCTEUR, J'AI..... 2E EDITION.

La radiographie du thorax
Lorsque votre patient est asymptomatique, l'absence d'utilité de cet examen dans la prévention du cancer bronchique a été démontrée par plusieurs grandes études, et la plupart des associations médicales (American Thoracic Society) déconseillent de le pratiquer.
Il est néanmoins probablement utile, même si cela n'est pas démontré, d'avoir une radiographie du thorax de base chez un tabagique chronique. Des recherches sont en cours pour évaluer l'intérêt d'une scanographie thoracique annuelle (CT hélicoïdal, sans contraste, à "faible" irradiation) chez les fumeurs 104.

Les fonctions pulmonaires
Si plus de 10 UPS (10 UPA = 1 paquet par jour pendant 10 ans ou 2 paquets par jour pendant 5 ans).
Un fumeur sur cinq à dix détruit ses poumons. En général, après 10 UPA, il est possible d'identifier les patiens qui seront atteints. On sait que les fumeurs perdent en moyenne 100 à 130 ml de VEMS chaque année. Si on ne fume pas, la chute "naturelle" du VEMS est de 20 à 30 ml par année. La mise en évidence d'une atteinte fonctionnelle asymptomatique permet de mieux motiver les patients à arrêter de fumer.


La coloscopie
Deux situations possibles
- Pour les patients sans autre facteur de risque que l'âge

- Vous avez identifié à l'anamnèse des patients à haut risque de développer un cancer colique

Le cancer colorectal est la seconde cause de mortalité par maladie tumorale chez l'homme et la femme ¹⁰⁵. C'est une des rares tumeurs qui peut être prévenue par un dépistage.
Le dépistage par coloscopie doit s'adresser aux patients à risque en fonction d'une anamnèse familiale ou d'antécédents personnels ou simplement en raison de leur âge ¹⁰⁶, ¹⁰⁷, ¹⁰⁸, ¹⁰⁹.

Pour les patients sans autre facteur de risque que l'âge

Ce groupe comprend la majorité des patients de plus de 50 ans qui sont asymptomatiques et sans facteurs de risque.

EXAMEN DE DEPISTAGE DE CHOIX COLOSCOPIE TOUS LES 10 ANS
La coloscopie pratiquée comme examen de dépistage n'a pas fait l'objet d'études contrôlées randomisées, mais un faisceau d'arguments laisse penser qu'elle représente actuellement l'examen de dépistage de choix car

- Les résultats d'études cas - contrôles ¹¹⁰, ¹¹¹ effectués à partir de la sigmoïdoscopie (rigide) avec polypectomie ont démontré une réduction de 60 à 70 % de la mortalité due au cancer colorectal.
- La coloscopie avec polypectomie pratiquée chez des patients à fort risque d'adénomes a permis une réduction de l'incidence du cancer colorectal de 70 à 90% ¹¹².
- La coloscopie de dépistage permet de mettre en évidence une prévalence d'adénomes deux fois plus importante que celle détectée par la sigmoïdoscopie ¹¹³. Dans plus de 50%, la coloscopie démontre des lésions qui ne seraient pas démontrées par sigmoïdoscopie ¹¹⁴.
- 40% environ des cancers colorectaux se développent en amont de l'angle splénique, soit dans une zone inaccessible à la sigmoïdoscopie ¹¹⁵. De plus, 2/3 des patients avec cancer colorectal sont également porteurs de polypes situés dans une zone sus-jacente à l'angle splénique.
- Bien que 60% des cancers apparaissent au niveau du côlon gauche, plusieurs études ont démontré le déplacement au cours de ces 30 dernières années du cancer colique dans des zones plus proximales ¹¹⁶, ¹¹⁷, ¹¹⁸.

La coloscopie pratiquée tous les 10 ans offre également d'autres avantages

- Protection durable par rapport aux autres moyens de dépistage chez la majorité des patients, d'ou augmentation de l'acceptabilité.
- Méthode diagnostique et thérapeutique en une seule séance d'ou réduction des coûts indirects.
- Examen généralement bien supporté comportant un minimum de risque majeur ¹¹⁹, ¹²⁰ et un minimum de douleur grâce une sédation adéquate qui augmente l'acceptabilité du geste ¹²¹, ¹²².

L'intervalle entre deux coloscopie n'a pas fait l'objet d'études spécifiques mais est un élément important dans le calcul du coût-bénéfice du dépistage. L'incidence du cancer colorectal à 5 ans après une coloscopie normale est de 0% et d'adénome avec dysplasie avancée < 1% ¹²³. Dans une étude cas - contrôles, la sigmoïdoscopie semble offrir une sécurité de 10 ans ¹²⁴. La coloscopie tous les 10 ans semble donc offrir une garantie suffisante ¹²⁶ avec un rapport coût-efficacité parfaitement superposable à d'autres techniques de dépistage (p. ex. cancer du sein ou du col) ¹²⁷, ¹²⁸. Dans les régions où l'accès à l'endoscopie est plus difficile, on pourrait également recommander une sigmoïdoscopie avec recherche de sang dans les selles à 50 ans suivie d'une coloscopie (unique?) à 60 ans ¹²⁹. Enfin, compte tenu de l'augmentation de la prévalence des cancers colorectaux asymptomatiques et des adénomes avec dysplasie entre 50 à 60 ans, la réalisation d'une coloscopie unique à 60 ans pourrait également représenter une méthode de prévention raisonnable ¹³⁰, ¹³¹.

EXAMENS DE DEPISTAGE ALTERNATIFS:

La sigmoïdoscopie tous les 5 ans avec recherche de sang annuel dans les selles
Ce type de dépistage est actuellement recommandé dans les régions où la coloscopie est difficile d'accès ou n'est pas remboursée comme examen de dépistage ¹³². La sigmoïdoscopie avec polypectomie réduit la mortalité du cancer colorectal ¹³³, ¹³⁴.

Cependant ce type de surveillance malgré son coût primaire plus bas présente des inconvénients importants:
- la préparation par lavement souvent insuffisante empêche la progression de l'endoscope et la détection des polypes ¹³⁵
- la sigmoïdoscopie, souvent douloureuse, amène le patient à renoncer à la coloscopie par crainte de l'examen
Comme pour la coloscopie, l'intervalle entre deux sigmoïdoscopie reste incertain.
Un examen tous les 10 ans pourrait représenter également un intervalle acceptable ¹³⁶.
Des études récentes montrent à nouveau qu'une sigmoïdoscopie par rapport à une coloscopie manque pratiquement 50% des lésions significatives ¹¹².

La recherche de sang dans les selles
Est la seule méthode de dépistage ayant fait l'objet d'études contrôlées randomisées. La recherche de sang dans les selles suivie d'une coloscopie (et non d'un lavement qui est un examen moins sensible ¹³⁷) en cas de positivité permet la réduction de la mortalité du cancer colorectal dans 33% ¹³⁸ des cas si le test est réhydraté et pratiqué annuellement et dans 15 à 18% des cas s'il est pratiqué tous les deux ans et non réhydraté ¹³⁹, ¹⁴⁰.
La recherche de sang dans les selles représente toutefois une technique avec de nombreuses limites; certains auteurs se proposent de l'abandonner ¹⁴¹. La sensibilité du test pratiqué à une seule reprise dans la détection du cancer colorectal est de 33 à 50% des cas ¹⁴² et le diagnostic des adénomes, précurseurs des cancers, est médiocre ¹⁴³.

Compte tenu de son manque de sensibilité dans la détection essentiellement des polypes, le lavement baryté en double contraste ne représente pas une technique de dépistage adéquate ¹⁴⁴, ¹⁴⁵.

La coloscopie virtuelle (colographie par scanographie ou résonance magnétique nucléaire)
Ces deux techniques évoluent rapidement. La sensibilité de cette technique pour le dépistage des polypes de petite taille reste encore incertaine ¹⁴⁶, ¹⁴⁷. Pour l'heure, cette méthode ne peut pas encore être recommandée comme dépistage car elle présente un rapport coût-efficacité nettement inférieur à la coloscopie qui reste actuellement la seule technique diagnostique et thérapeutique ¹⁴⁸.



Vous avez identifié à l'anamnèse des patients à haut risque de développer un cancer colique
Il s'agit des patients présentant soit un risque familial très élevé de cancer colorectal [1 à 2 % de tous les cancers colorectaux, à savoir polypose familiale adénomateuse (familial adenomatous polyposis (FAP)] et cancer colorectal héréditaire sans polypose [Lynch de type I et II (Hereditary non polyposis colorectal)] soit un risque élevé de cancer colorectal (cancer avant 60 ans chez un patient de premier degré).

En fonction des évidences discutées ci-dessus, nous proposons que ces patients doivent avoir un dépistage du cancer colique selon les directives suivantes ¹⁴⁹

Tableau 5 indications à une coloscopie en fonction des antécédents et autres facteurs de risques.
Remarques
note a) Le dépistage de la polypose adénomateuse s'est simplifié grâce à la localisation et à l'identification du gêne responsable sur le bras long du chromosome 5. La présence de la mutation du gêne APC est identifiée chez 80% des patients de famille à risque. Dans les cas où le risque familial est très important et que le test est négatif, il faut pratiquer le suivi endoscopique habituel.
note b) Selon les critères d'Amsterdam II
- trois sujets avec cancers associés à HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer) (cancers colorectal, endomètre, intestin grêle, appareil urinaire);
- un est apparenté au 1er degré des deux autres dans une même famille
- au moins un individu avec cancer diagnostiqué avant 50 ans
- polypose familiale exclue.
Le dépistage génétique est également disponible dans cette affection, mais la sensibilité du test n'est que de 50%.
Chaque surveillance doit être individualisée en fonction des autres affections du patient et de la probabilité de prolonger l'existence par le suivi endoscopique.

Minéralométrie
Avant de demander une minéralométrie, évaluer si la patiente est cliniquement à risque (voir ci-dessus)
On peut prédire correctement une densité osseuse chez certaines patientes, simplement en utilisant un autre score clinique (tableau 6,). Par ailleurs, cet examen n'est pas toujours remboursé en Suisse.

Tableau 6: éléments permettant une prédiction de la masse osseuse . Dans cet exemple, score de < ou = 6 donc probabilité élevée de densité osseuse correcte, il n'est pas nécessaire de faire une densitométrie. Si score > 6, sur ces 6 questions (âge, poids, race, histoire de fracture / arthrite rhumatoïde, œstrogène, poids): 94% de sensibilité, 40% de spécificité ¹⁵⁵. Ceci veut dire que si on ne pratique pas de minéralométrie chez les patientes avec un score < = 6, on ne manque que 6% des minéralométries pathologiques. Par contre un score élevé ne veut pas automatiquement dire une mauvaise densité osseuse (40% de spécificité).




Si vous n'avez pas demandé d'examens, et que vous avez abordé tous les sujets ci-dessus, vous n'avez pas besoin de revoir votre patient avant 5 ans. Si vous avez demandé des examens, vous devez fixer un rendez-vous pour en parler avec votre patient.

Deuxième consultation

Vous allez passer en revue les résultats des examens que vous avez demandés:

Tension artérielle

La définition d'une tension artérielle humérale (TAH) normale est en rapport avec le risque cardiovasculaire, contrairement à d'autres valeurs de laboratoire. En effet, si on décide de fixer une TAH normale à 140/90 mmHg, 68% seulement de la population américaine (par exemple) est "normale", alors que la définition habituelle d'une valeur normale de laboratoire implique que 95% de la population est "normale". En fait, la normalité est en rapport avec le seuil décisionnel de traitement. Ce seuil est inévitablement fixé par le nombre de patients que vous acceptez de traiter pour "rien" pour qu'un d'entre eux évite un problème médical défini. Ceci découle directement du risque de la personne concerné et de la réduction du risque obtenue par le traitement.

On considère ainsi que des valeurs élevées de tension artérielle augmentent en particulier la probabilité des maladies coronariennes et celle des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Le risque de mortalité cardiovasculaire s'élève progressivement, sans seuil. On considère que chaque élévation de 10 mmHg pour la systolique et de 5 mmHg pour la diastolique augmente la mortalité de 28% ¹⁵⁶. La diminution de ces valeurs tensionnelles par le traitement diminue la fréquence de ces événements. Des études à moyen terme (4 ou 5 ans) montrent que cette réduction est d'environ 40% pour les AVC et d'environ 16% pour les accidents coronariens (tableau p. 22). A plus long terme, les données issues de l'étude de Framingham semblent démontrer un bénéfice plus important. Dans cette étude, les patients de 50-59 ans ont été suivis pendant 20 ans ¹⁵⁷. Le traitement de l'hypertension diminue la mortalité cardiovasculaire de manière importante, aussi bien pour les hommes [de 28% à 13% avec le traitement (NNT 7)] que pour les femmes [de 19% à 9% (NNT 10)].

Tableau 7: effet d’un traitement médicamenteux de l’hypertension sur la réduction des événements cardiovasculaires et cérébraux.
Démontrer un effet ne suffit pas à poser une indication de traitement. En effet, avec la même réduction du risque, le bénéfice est beaucoup plus important (et le nombre de patients à traiter (NNT) plus petit) lorsque le risque est élevé. Voir le tableau suivant.

Tableau 8: risque coronarien et cérébral calculé selon les données de l'étude de Framingham ¹⁶³ pour différents types de patients, avec le calcul du NNT, tenant compte d'une réduction de 40% des AVC et de 16% des accidents coronariens par un traitement de l'hypertension pendant 10 ans. On considère généralement qu'un NNT > 50 n'est plus très intéressant. On voit ici qu'une personne âgée bénéficie beaucoup plus du traitement.

Ces éléments ont influencé les dernières recommandations (de l'OMS) pour la prise en charge de l'hypertension, qui tiennent compte du risque cardiovasculaire du patient pour poser une indication à un traitement. Si on considère les patients qui devraient être traités selon ces directives, le risque (infarctus ou AVC) pour les 10 ans à venir se situe entre 15% (NNT 32) et 30% (NNT 16). (Les valeurs de NNT sont évaluées en tenant compte des données ci-dessus.)

Tableau 9: recommandations de l'OMS pour le traitement de l'hypertension en fonction des valeurs de TAH et du risque vasculaire. FRCV: hommes>55 ans, femmes >65 ans, tabagisme, cholestérol total > 6,5 mmol/l, diabète, anamnèse familiale d'accidents cardiovasculaires avant 50 ans. Atteinte organe cible: hypertrophie ventriculaire gauche (ECG, écho), protéinurie, présence d'artériosclérose à l'échographie ou à l'artériographie. Affection cardiovasculaire avérée: insuffisance coronarienne, AVC, insuffisance rénale, insuffisance artérielle, rétinopathie hypertensive (hémorragies, exsudats, œdème de la papille).
Ttt non medic: les mesures diététiques (perte de poids, diminution de l'apport de sel et d'alcool) peuvent permettre à 38% des patients sous traitement anti-hypertenseur de stopper leurs médicaments contre 5% dans le groupe témoin 165 (NNT 3).
Il faut aussi tenir compte du fait que le tableau thérapeutique ci-dessus est très schématique; on peut trouver par exemple dans la même catégorie des patients de 30 ans et de 49 ans. Les décisions de traitement doivent être alors individualisées.
Enfin, surtout pour les patients à faible risque, il serait probablement mieux d'essayer d'aider (par exemple) votre patient à arrêter de fumer (44% de diminution du risque cardiovasculaire) avant de lui imposer un traitement médicamenteux.

L'intérêt d'une mesure de la TAH continue pendant 24 h (profil tensionnel) n'est pas encore établi en l'absence de données épidémiologiques suffisantes sur le rapport entre cet examen et une augmentation de la morbidité ou de la mortalité cardiovasculaire. Nous proposons cet examen dans les cas où un effet "blouse blanche" est fortement suspecté. La TA prise à domicile par le patient est souvent très utile.

Cholestérol total

Avant de traiter une hypercholestérolémie, il faut proposer des traitements non médicamenteux qui permettent de diminuer l'incidence des accidents cardiovasculaires.
- L'exercice physique diminue probablement le risque cardiovasculaire de 40 à 50%.
- L'arrêt du tabac diminue le risque cardiovasculaire de 30 à 40%.
- Un régime végétarien diminue les sténoses coronariennes importantes.
- Une étude récente montre que plus de 80% des événements coronariens pourraient être évités par l'observance de certains modes de vie (non fumeurs, BMI<25, consommation modérée d'alcool, exercise physique régulier, alimentation pauvre en graisses animales, riche en céréales et folates) ¹⁶⁶.

Il existe des guides de pratique pour les décisions à prendre en face d'un dosage de cholestérol en l'absence d'affection avérée d'athérosclérose.

Tableau 10: guidelines suisses pour l'indication au traitement médicamenteux hypolipémiant chez les patients ne présentant aucun signe d'athérosclérose (prévention primaire) ¹⁶⁷.
En présence d'un diabète, d'une maladie coronarienne ou d'autres affections vasculaires, les mêmes autorités médicales proposent de donner un traitement médicamenteux lorsque 2 points sur 3 sont présents CT >5,0, CT/HDL-C >5,0, LDL-C >3,0.
Les statines diminuent le risque de maladies cardiovasculaires de 30%, que ce soit en prévention primaire ^{168 169} (avant infarctus par exemple) ou en prévention secondaire ¹⁷⁰ (après infarctus). Cependant, il est clair que la même efficacité n'a pas la même utilité si le risque est différent. Cette évidence se reflète dans le calcul du NNT. Si il existe 50% de risques d'avoir un ennui et qu'un traitement réduit ce risque de 20%, le risque avec traitement est de 40% et la diminution du risque de 10% (50%-[20% * 50%]). Il faudra donc traiter 10 personnes (1/10%) pour qu'une seule en bénéficie (le traitement ne diminue pas le risque totalement...). Le NNT est donc de 10.
Les différentes autorités médicales ont considéré le seuil de traitement à 2% de risque cardiovasculaire par année (NNT 166) ^1.
Vous trouverez ci-dessous des exemples de NNT pour différentes catégories de personnes. Il est à noter que si tous les patients de ce tableau devaient être traités selon les guides de pratique suisses (proches des guides européens et américains, voir tableau ci-dessus), les NNT ne seraient (de loin) pas tous identiques!

Tableau 11: calcul du nombre de patients à traiter (NNT) pendant 5 ans pour éviter un accident coronarien en fonction de certaines catégories (sexe, âge, FRCV, dosage cholestérol total et rapport CT/HDL). Le calcul a été fait avec deux estimations épidémiologiques du risque ¹⁷²: Framingham (F) et Laurier (L). Laurier a introduit des modifications pour tenir compte d'un risque moins élevé en Europe ¹⁷³. Tous les exemples démontrés dans ce tableau devraient être traités si on suit les directives suisses. 130 sys = 130 mmHg de tension artérielle humérale systolique. DM=diabète. Il faudrait traiter pendant 5 ans 11'111 patients de la première ligne du tableau pour éviter un accident coronarien (!)


Glycémie à jeun

Le diagnostic de diabète est posé si la glycémie veineuse à jeun (soit après 8 h de jeûne) est <= 7,0 mmol/l (1,26 g/l) ou si la glycémie veineuse 2 h post surcharge de glucose (75 g glucose dissous dans 250-300 ml H2O) est >= 11,1 mmol/l.
Les nouvelles recommandations permettent de se baser sur le seul dosage à jeun de la glycémie.
En principe, une fois posé le diagnostic de diabète, il faut doser l'hémoglobine glyquée (HbA1c), pour ajuster le traitement.
Un travail portant sur 5102 patients diabétiques de type II pendant 10 ans a démontré qu'il n'existe pas de seuil pour les complications du diabète, que chaque diminution de 1% de l'HbA1c réduit de 35% les complications micro-angiopathiques, de 25% la mortalité due au diabète et de 18% les infarctus. Cette étude a également montré qu'il faut traiter aggressivement l'hypertension (but <140/85), que le bon contrôle glycémique est difficile et qu'aucune des substances utilisées seules n'est généralement suffisante ¹⁷⁴.


Minéralométrie

Avant de demander une minéralométrie, voir sous "première consultation"
Voir également le traitement et la prise en charge de ces patientes.
T score = par rapport à valeur normale d'une femme jeune;
Z score = par rapport à une population du même âge;
ostéoporose avérée = diminution de > 2,5 déviation du T score + fracture;
ostéoporose =diminution de > 2,5 déviation du T score;
ostéopénie = diminution de 1-2,5 déviation du T score.
A noter qu'il n'existe pas de seuil de densité osseuse pour le risque de fracture. Ce risque augmente régulièrement au fur et à mesure que la densité diminue. Ceci fait qu'il faut aussi évaluer le risque de fracture lié aux facteurs non osseux (risque de chute notamment). Il est souvent plus utile de travailler sur les facteurs non osseux, car ils pèsent davantage sur le risque de fracture. voir sous "première consultation".
La décision de traiter ou non avec des médicaments va dépendre du risque et du bénéfice attendu. Si le risque est de 1 pour 1'000 et que le bénéfice attendu est une diminution de 50% des fractures avec un médicament x, il faudra traiter 2'000 femmes pour éviter une fracture(NNT=2'000). Avec un risque de 1 pour 10'000 le NNT est de 20'000. La décision devient donc subjective.... Le schéma ci-dessous donne un ordre de grandeur du risque de fracture en fonction de la densité (et non pas en fonction du T score....) en fonction de l'âge. Ceci permet de démontrer l'absence de seuil et l'augmentation régulière du risque.

Transaminases

Des transaminases (à f 1,5 fois la norme) peuvent être le reflet d'une hépatite chronique chez des patients asymptomatiques ¹⁷⁵. Si un traitement est possible, vous devez dans un premier temps, demander une sérologie pour l'hépatite C (anticorps), ainsi que pour l'hépatite B (Antigène HBs).
Si la sérologie pour l'hépatite C est positive, demander un RNA circulant pour l'hépatite C. L'absence de RNA circulant permet d'orienter les investigations vers une autre cause d'élévation des transaminases.
Adresser au spécialiste les patients avec RNA circulant pour l'hépatite C et les patients avec HBs positif.

Marc-André Raetzo 12 décembre 2001