Marc-André Raetzo et Hans Freudiger

PRÉAMBULE
Une dysurie doit être investiguée et traitée de manière très différente selon le contexte. En cas d'infection urinaire, les nouveaux antibiotiques permettent pratiquement dans toutes les situations un traitement ambulatoire. Cependant, il faut respecter les contre-indications aux traitements courts et surveiller attentivement l'évolution. Dans un grand nombre de situations, on peut traiter sans pratiquer de cultures d'urine.

Première consultation
Les questions essentielles
1. La bandelette est négative pour les leucocytes et les nitrites sur des urines fraîches?
2. Présence de symptôme de vaginite?
3. Présence de fièvre?
4. Présence de douleurs abdominales ou des loges rénales?
5. Présence de contre-indication à un traitement court? A savoir:
o diabète
o immunosupression
o anomalie connue du tractus urinaire
o infection urinaire à répétition (>3 par année)
o symptômes durant depuis plus de 7 jours
o présence d'un diaphragme
o plus de 65 ans
6. Il s'agit d'un homme?
7. Présence d'une grossesse?
8. Présence d'une sonde à demeure?


VOUS AVEZ REPONDU "NON" À TOUTES CES QUESTIONS ESSENTIELLES
Il s'agit d'une femme qui n'est pas fébrile, qui n'est pas enceinte, sans douleurs des loges rénales, sans symptômes de vaginite, sans contre-indication à un traitement court, sans sonde urinaire.
La bandelette est positive pour les nitirites et les leucocytes.
On estime qu'en l'absence de fièvre et de douleurs des loges rénales, il s'agit d'une infection urinaire basse non compliquée.
Vous pouvez donner un traitement court 1, 2 sans investiguer, en particulier pas besoin de pratiquer ni un uricult, ni une culture.
Certains médecins ensemencent un uricult dans toutes les situations. Cet uricult, s'il est positif, est mis au réfrigérateur en attente. Ceci permet, si la patiente ne répond pas au traitement, de pouvoir envoyer cet échantillon pour identification et antibiogramme, sans avoir besoin d'attendre que les antibiotiques aient disparu de la circulation.
La cystite aiguë est une pathologie fréquente chez la femme sexuellement active. L'incidence est de 0,5 épisode par année et par femme dans la deuxième décennie de vie et 0,1 dans la troisième décennie.
Les germes les plus fréquents sont E. coli (70-95%), Staph saprophyticus (10-15%) et plus rarement Enteroccocci Proteus mirabilis ou Klebsiella species.

Le traitement court (3 jours ou dose unique)

Le traitement à dose unique est légèrement moins efficace qu'un traitement de
3 jours, surtout si un autre germe que E. coli est en cause.

Vous pouvez utiliser les antibiotiques suivants p. ex.:
Traitement de trois jours 3:
- norfloxacine 2 x 400 mg/j p.o. [Noroxine® (F), Noroxin® (CH-Can), Zoroxin® (B)];
- ciprofloxacine 2 x 250 mg/j [(Ciflox® (F), Ciproxine® (CH-B) Cipro® (Can)];
les nouvelles quinolones n'apportent pas d'avantages;
- co-trimoxazole (triméthoprime-sulfamothéxazole 160/800 mg) 2 x 1/j p.o. [Bactrim® Forte (F-CH-B), Bactrim Roche® (Can)]; traitement économique, mais de plus en plus de région avec forte proportion d'E. coli résistants;
- céfuroxime-axétil 2 x 250 mg/j [Zinat® (CH), Ceflin® (Can), Zinnat® (F-B)] 4;
- cefpoxime proxétil 2 x 100 mg/j [Orelox® F-CH), - (B-Can)].

Dose unique p. ex.:
- fléroxacine 400 mg dose unique p.o. [longue demi-vie - Quinodis® (CH-B), -
(F-Can)];
- fosfomycine 3 g dose unique p.o. [Monuril® (F-CH-B), - (Can)] 5.

En principe, si vous avez répondu "non" à toutes les "questions essentielles" ci-dessus, vous n'avez pas besoin de revoir la patiente.
Vous devez demander à la patiente de reconsulter:
- si la patiente ne devient pas totalement asymptomatique avec le traitement;
- si de la fièvre apparaît;
- si des douleurs dorsales ou abdominales apparaissent.
Une culture d'urine après le traitement n'est pas nécessaire, car si cet examen de contrôle devait mettre en évidence une bactériurie asymptomatique, aucun traitement ne serait indiqué 6 7.

Deuxième consultation

Se reposer les " questions essentielles " et agir en conséquence.

Si votre patiente présente encore une dysurie à cette visite de contrôle:
- pratiquer un uricult, ou éventuellement directement une culture d'urine. Si vous avez ensemencé un uricult, le sortir du réfrigérateur et l'envoyer au laboratoire;
- si la patiente présente des douleurs lombaires ou de type colique urinaire, demander d'emblée une échographie pour exclure une obstruction;
- commencer immédiatement un traitement empirique de 14 jours: co-trimoxazole ou fluoroquinolones, en changeant de médicament par rapport au premier traitement court, sans attendre le résultat de la culture, et adapter par la suite le traitement en fonction de l'antibiogramme.

La culture d'urine
Technique de prélévement:
a) Faire une toilette avec 2 ou 3 tampons d'eau tiède (verge et méat, vulve et méat), sans utiliser de désinfectant.
b) Prendre un échantillon d'urine au milieu du jet (mid stream urine).
c) Donner l'urine au laboratoire immédiatement. Si délai de plus de 4 heures, conserver l'urine au réfrigérateur à 4° C. Ensemencer un uricult en le trempant dans l'urine, égoutter sur un papier absorbant, incubation à 37° C.
d) Si l'uricult est positif (plus de 105 germes/ml), en fonction des circonstances cliniques, envoyer au laboratoire pour avoir une culture avec identification et antibiogramme.

Troisième consultation
L'attitude va dépendre de la culture d'urine. La présence de 10 5 germes ou plus permet d'affirmer la présence d'une infection significative. Moins de 10 3 germes n'est probablement pas significatif. Plus que 10 4 avec un germe unique et une patiente symptomatique doit être accepté comme pathologique 8.

Si le résultat de l'uricult ou de la culture est négatif (moins de 10 3 germes)
- Arrêter le traitement antibiotique.
- Rechercher une vaginite. Pratiquer un examen gynécologique, particulièrement si votre patiente présente un écoulement ou un prurit.
- En l'absence de vaginite, et si la patiente est toujours symptomatique, pratiquer un frottis endo-urétral, et envoyer pour recherche de Chlamydiae trachomatis et de trichomonas. Il est également possible de rechercher les chlamydia par technique de PCR directement dans les urines.
En l'absence de trichomonas à l'examen direct, donner de la doxycycline [Vibramycine® (CH-B-F-Can)] (2 x 100 mg/j x 7 j) ou de l'azithromycine [Zithromax® (Can-CH-F), Zitromax (B)] (1 g dose unique).
- En cas de leucocyturie persistante, faire également une recherche de tuberculose. Envoyer trois urines du matin à trois jours différents. Demander également des cytologies des urines à la recherche d'une tumeur. Si tous les examens restent négatifs, et si la leucocyturie ou les plaintes persistent, des investigations urologiques doivent être demandées.

Des agents alcalinisants (p. ex. citrate de sodium), des analgésiques et spasmolytiques sont parfois proposés dans ces cas avec culture négative, mais leur utilité n'est pas documentée dans la littérature.

Si le résultat de l'uricult est positif (plus de 10 5 germes)
- Obtenir une identification et un antibiogramme d'un laboratoire spécialisé.
- Compléter les 14 jours de traitement long, en adaptant selon résultats.
- Contrôler 2 semaines après la fin du traitement. Refaire un uricult:

si positif: envoyer pour culture et antibiogramme, et retraiter 6 semaines selon antibiogramme. Demander une échographie puis éventuellement une urographie;
si négatif: cesser les investigations.

Comment gérer les infections urinaires à répétition?
On considère le diagnostic d'infections, urinaires à répétition après le 3e épisode d'infection urinaire dans la même année.

a) proposer à votre patient d'utiliser un savon acide pour la toilette intime (lactacid®);

b) si votre patiente utilise un diaphragme ou des spermicides, modifier le mode de contraception, car ces méthodes peuvent être la cause d'infections urinaires à répétition;

c) essayer de retrouver une augmentation ou un changement de l'activité sexuelle en rapport avec les épisodes.

o Si "oui", parler de ce qu'on appelle l'"honey-moon cystitis".
o Il s'agit d'un ensemencement de la vessie, à traver l'urètre court de la femme par massage lors de l'acte sexuel par le pénis. Faire un schéma.
o Proposer à la patiente de boire de l'eau avant l'acte sexuel, puis de vider la vessie après, ceci pour éviter la multiplication des germes au cours de la nuit suivante.
o Si échec, envisager de donner 1 cp de co-trimoxazole [Bactrim® (F-CH-B), Bactrim Roche® (Can)] ou 100 mg p.o. de nitrofurantoïne [Furadantine® (F-CH-B), Apo-Nitrofurantoïne® (Can)] soit avant, soit après une activité sexuelle 9 10 (NNT 30).

d) Chez les patientes post-ménopausiques, un essai de traitement par ovules d'œstrogènes peut être efficace 11 (NNT 18).

e) Si les traitements ci-dessus ne sont pas appliquables ou ne sont pas efficaces, vous devez alors
o Investiguer (échographie éventuellement urographie i.v., cystographie, cystoscopie).
o En l'absence de cause corrigeable (calcul, tumeur, malformations), cultiver les urines. Donner un traitement au long cours, en fonction de l'antibiogramme, soit 1 x /jour soit 3 x /semaine, pendant 6 mois, avec soit co-trimoxazole 1 cp le soir, nitrofurantoïne 50-100 mg, norfloxacine [Noroxine® (F), Noroxin® (CH-Can), Zoroxin® (B)]200 mg.
Réévaluer après ce délai la nécessité de continuer, parfois ce traitement doit être donné à vie.
La consommation de 300 ml de "cranberry juice" a été proposée pour diminuer la fréquence des infections urinaires chez les femmes post-ménopausées 12, 13. Il s'agit de jus de canneberge, populaire aux USA, qu'on trouve en Suisse commercialisé sous le nom de Ocean Spray®.

Que faire d'une bactériurie asymptomatique?
En premier lieu, vous ne devriez jamais vous trouver dans cette situation, car il paraît peu utile de demander une culture chez des patients qui ne présentent pas de symptômes.
Mais malgré tout, on considère qu'il convient de traiter avec un traitement de 7 jours s'il s'agit:
- d'un enfant (culture demandée p. ex. pour une incontinence);
- d'un homme;
- d'un diabète (asymptomatique, culture demandée dans le cadre d'une décompensation p. ex.);
- des suites d'une résection endoscopique de la prostate;
- d'une grossesse;
- avant de pratiquer des investigations urologiques.
Dans les autres situations, il est établi qu'il n'est pas nécessaire de traiter une bactériurie asymptomatique 6.
Une étude récente démontre que 5% des femmes présentent une bactériurie asymptomatique. Ces femmes n'en souffriront pas, elles auront simplement plus de risques (8%) de développer une infection symptomatique dans la semaine suivante que les femmes qui ont une urine stérile (1%) 14. Une bactériurie asymptomatique n'est considérée comme dangereuse que dans certains groupe de patients (grossesse, investigations urologiques, période post-transplantation rénale) 15.

VOUS AVEZ REPONDU "OUI" à une ou plusieurs des QUESTIONS ESSENTIELLES

1. la bandelette est négative, soit pour les leucocytes soit pour les nitrites sur des urines fraîches
Remarque: si la bandelette est positive pour les leucocytes (leucocyte estérase) et/ou pour les nitrites, vous avez 82,3% de sensibilité et 98,4% de spécificité pour une infection urinaire. Ainsi une bandelette négative rend une infection urinaire très peu probable, mais ne l'exclut pas formellement. D'autres auteurs ont trouvé une sensibilité de 100% et une valeur prédictive négative de 100% avec la combinaison leucocyte estérase et nitrites négatifs. Ces résultats sont les mêmes pour les hommes, les femmes, les patients hospitalisés ou ambulatoires 16.
L'uroscopie (évaluation de la turbidité de l'urine fraîche, si limpide = négatif) donne une valeur prédictive négative de 95,7% comparé avec:
- 96% pour la coloration de Gram de l'urine non centrifugée;
- 99% pour le Gram de l'urine centrifugé;
et
- 96,4% pour la bandelette 17.

EN PRATIQUE
Mettre une goutte d'urine non centrifugée sous le microscope avec agrandissement
x 100.
Si vous voyez des bactéries et s'il s'agit bien d'urines fraîches, vous pouvez conclure à une infection urinaire (plus de 105 germes/ml). Retourner aux autres "questions essentielles".
Si vous ne pouvez toujours pas conclure, faire un sédiment.
Plus de 8 leucocytes par champ: forte probabilité d'infection urinaire, revenir aux "questions essentielles".
Pas de leucocyte visible, la probabilité d'infection est de moins de 5%, continuer comme ci-dessous.
Si vous n'avez pas de germes visibles sur l'urine fraiche non centrifugée et pas de leucocytes sur le sédiment, vous devez envisager le diagnostic de maladie sexuellement transmissible ou de vaginite. Vous devez pratiquer un examen gynécologique (voir ci-dessus sous "deuxième consultation").

2. présence de symptômes de vaginite
Une patiente qui se présente avec essentiellement des pertes vaginales, un prurit, doit d'abord avoir un examen gynécologique, pour exclure une vaginite (voir sous "deuxième consultation").

3. présence de fièvre et/ou
4. présence de douleurs abdominales ou des loges rénales
Dans l'un ou l'autre de ces deux cas, vous devez conclure à une pyélonéphrite.
Vous devez systématiquement pratiquer une culture d'urines avant de traiter.
Des hémocultures doivent être considérées pour les patients hémodynamiquement instables.
Vous devez hospitaliser les patients qui présentent:
- une déshydratation;
- une hypotension;
- une tachypnée;
- une uropathie obstructive connue;
- une grossesse.
Sinon vous pouvez traiter ambulatoirement.
Si votre patiente est nauséeuse, commencer avec la ceftriaxone [Rocéphine® (F-CH-B-Can)] 2 g/j i.v./i.m. ou ciprofloxacine i.v. 200 mg-400 mg/j), jusqu'à ce que l'on puisse passer à un traitement p.o.
Pour les autres patientes, un traitement oral long de 14 jours est suffisant dans la majorité des cas 18. Utiliser p. ex.:
- co-trimoxazole (triméthoprime-sulfamothéxazole 160 mg-800 mg) 2 x 1/j p.o. [Bactrim Forte® (F-CH-B), Bactrim Roche® (Can)];
- ciprofloxacin [Ciflox® (F), Ciproxine® (CH-B), Cipro® (Can)] 2 x 500 mg/j p.o.;
- amoxicilline/acide clavulanique [Augmentin® (F-CH-B), Clavulin® (Can)] 3 x 625 mg/j p.o.;
- on peut également utiliser des céphalosporines orales de 2e ou 3e génération, en cas d'intolérance ou d'allergies.
La norfloxacine [Noroxine® (F), Noroxin® (CH-Can), Zoroxin® (B)] n'est pas recommandée en première intention en raison de mauvais taux sériques.
Vous devez revoir votre patiente après 48 heures.
Si la patiente est toujours fébrile après ce délai, vous devez rechercher une obstruction des voies urinaires, en pratiquant p. ex. une échographie. Si l'échographie ne donne pas la réponse, pratiquer une scanographie.

5. il existe des contre-indications à un traitement court

- présence d'un diabète;
- présence d'une immunosupression;
- anomalies connues du tractus urinaire;
- notion d'infections urinaires à répétition (>3 par année);
- les symptômes durent depuis plus de 7 jours;
- présence d'un diaphragme;
- plus de 65 ans.

Dans tous ces cas, vous devez:
- demander une culture d'urine avec antibiogramme;
- une coloration de Gram peut être utile, car la présence de germes Gram+ est suggestive d'une infection à entérocoques qui doivent être traités soit par de l'amoxicilline soit par de l'amoxi-clav (germes généralement résistants aux quinolones);
- prescrire un traitement long 7-14 jours en fonction de la gravité de l'infection 19;
- en cas de nausées, un traitement parentéral [ceftriaxone (Rocéphine® (F-CH-B-Can)] 2 g/j i.v./i.m. ou ciprofloxacine (Ciflox® (F), Ciproxine® (CH-B), Cipro® (Can) 2 x 400 mg/j i.v.) doit être utilisé en attendant de pouvoir passer p.o.;

Le traitement de choix est une quinolone, mêmes dosage journalier que pour un traitement court (voir "première consultation"). Les nouvelles quinolones (trovafloxacine (Trovan® (Can), - (CH-B-F)], grepafloxacine - (Can-B-CH-F)] n'atteignent pas des taux urinaires suffisants et doivent être déconseillées. L'amoxycilline seule et le le co-trimoxazol [Bactrim® CH-F-B), Bactrim Roche® (Can)] doivent être évités en raison des résistances possibles;
- surveiller:
le patient doit s'améliorer dans les 24 à 48 heures, sinon, il faut demander une échographie pour exclure une obstruction. Une urographie ou une cystoscopie ne doivent pas être pratiquées avant contrôle de l'infection.
Le traitement doit être adapté à réception des cultures selon l'antibiogramme.

- Une culture après traitement n'est pas nécessaire, à l'exception des patients immunosupprimés, car dans tous les autres groupes, une infection asymptomatique ne serait pas une indication à re-traiter.
Remarques: dans ce groupe de patients, il est difficile de faire la différence entre une cystite simple et une infection urinaire haute, raison pour laquelle on les prend en charge différement. Les germes fréquents sont E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratio spp, enterococci, staphlyococci. Le staph saprophyticus est rarement impliqué.

6.il s'agit d'un homme

Une infection urinaire n'est pas fréquente chez l'homme. C'est la raison pour laquelle vous devez en premier lieu déterminer s'il ne s'agit pas d'une urétrite.

Existe-t-il un écoulement urétral?
Une urétrite à gonocoques se présente le plus souvent avec un écoulement 20. En principe, le diagnostic repose sur un gram du frottis urétral. La culture demande des précautions. L'utilisation de PCR sur le frottis uréthral est un peu plus sensible que dans les urines, la spécificité est de 100%.
Un diagnostic positif augmente peut-être la probabilité de traiter également le partenaire. En pratique, vous pouvez traiter d'emblée un écoulement urétral avec une injection unique i.m. de 125 mg de ceftriaxone sans pratiquer de culture. Une dose unique de ciprofloxacin 500 mg p.o. est efficace dans les régions où la résistance à cet antibiotique n'est pas trop importante. Aux USA, moins de 1% de résistance. A Sidney, on rapporte jusqu'à 15% de résistance et aux Philippines plus de 50% 21.
La fréquence élevée d'infection mixte à chlamydia justifie de donner en même temps un traitement de doxycline [Vibramycine® (CH-F-Can-B)] pour 7-10 jours ou 1 g d'azithromycine [Zithromax® (CH-Can-F), Zitromax® (B)], dose unique, sans faire d'investigations.
Une syphillis débutante est couverte par l'azithromycine 22, mais pas par la ceftriaxone, ni par les quinolones.
Rechercher des lésions cutanées sur le gland ou le pénis
Condylome, bourses douloureuses ou une anamnèse suggérant une possible exposition à des maladies sexuellement transmissibles Le condylome peut se trouver à l'entrée de l'urètre et expliquer la symptomatologie.
Remarque: si vous traitez votre patient pour une maladie sexuellement transmissible, vous devez envoyer la partenaire chez le gynécologue pour être également traitée. Des sérologies pour la syphylis et pour le VIH doivent être proposées et un suivi organisé si possible. Voir "Docteur, j'ai un ganglion"

S'il n'existe pas d'écoulement urétral ni de lésions cutanées
Vous devez envisager le diagnostic d'infection urinaire basse (pas de fièvre, pas de douleurs abdominales ou des loges rénales). Les germes habituellement responsables sont les mêmes que chez la femme 23.


Cependant, chez l'homme, vous devez:

a) demander, même si c'est le premier épisode, directement une culture d'urine avec identification et antibiogramme;

b) pratiquer un toucher de la prostate. Si la prostate est sensible, traiter avec une quinolone ou du TMP-SMX comme une prostatite (durée du traitement de 4 semaines, voire davantage selon les situations, à adapter selon l'antibiogramme à réception des cultures). En cas de douleurs, associer des anti-inflammatoires. En cas d'échec, référer à l'urologue;

c) commencer un traitement de 10 jours avec une quinolone ou du co-trimoxazole. L'ofloxacine aurait l'avantage par rapport aux autres quinolones d'avoir une meilleure activité sur le mycoplasma homini.

Si la culture revient négative (< 105 germes/ml), voir commentaire sous "deuxième consultation"):
- arrêter le traitement antibiotique commencé à l'aveugle;
- rechercher une infection à Chlamydia trachomatis, à Ureaplasma urealyticum ou à trichomonas.
Pour ceci, introduire un écouvillon métallique 3-4 cm dans l'urètre, pratiquer un mouvement de rotation. Envoyer dans un laboratoire spécialisé. La technique de PCR sur des urines fraiches est disponible dans la plupart des laboratoires et est une alternative à l'écouvillon (sensibilité 90%, spécificité 100% 24). Les investigations à la recherche d'un diagnostic précis se justifierait par le fait que cette situation est plutôt rare, et que le traitement d'un partenaire sexuel serait justifié.
- rechercher également un éventuel trichomonas, p. ex. sous microscopie avec un prélévement frais.
- comme alternative, traiter à l'aveugle un Chlamydia ou un Ureoplasma p. ex. avec azithromycine [Zithromax® (F-CH-Can), Zitromax® (B) dose unique 1 g (cf ci-dessus) et d'investiguer les échecs thérapeutiques.

Si la culture revient positive (105 ou plus):
adapter le traitement en fonction de l'antibiogramme. Finir le traitement long de 7 jours.

d) Contrôler la guérison (uricult 2 semaines après arrêt du traitement).
Remarque: des hommes jeunes (15-50 ans) peuvent avoir des infections urinaires non compliquées. Les facteurs de risque sont: hétérosexualité, rapport sexuel avec une femme souffrant d'infection urinaire, non-circoncision 25. Des investigations à la recherche d'une malformation, d'un calcul ou d'une tumeur ne sont pas nécessaires pour une première infection urinaire non compliquée, qui répond rapidement au traitement et dont la culture de contrôle est négative 26.
Dans le cas contraire, pratiquer une échographie, et en l'absence de diagnostic une urographie intraveineuse. Les infections urinaires compliquées chez l'homme sont habituellement associées avec une anomalie urologique (p. ex.: hyperplasie prostatique).

7. votre patiente est enceinte
Vous avez le choix pour le traitement de donner pendant 7 jours, p. ex.:
- céfuroxime 2 x 250 mg/j p.o. [Zinnat® (F-B), Zinat® (CH), Ceftin® (Can)];
ou
- une association amoxicilline/acide clavulanique 3 x 375 mg/j p.o. [Augmentin®
(F-CH-B), Clavulin® (Can)];
ou
- du céfétamet 2 x 500 mg/j p.o. [Globocef® (CH), - (F-B-Can)];
- Le co-trimoxazole peut être éventuellement utilisé pendant les 3 premiers mois de la grossesse. La prudence dans le troisième trimestre est liée à la perturbation du métabolisme de la bilirubine chez le nouveau-né.

Attention: Vous ne pouvez pas donner de quinolones à une femme enceinte. Le co-trimoxazole peut péjorer un ictère néonatal, raison pour laquelle ce traitement n'est pas recommandé dans le troisième trimestre. En cas de fièvre, de douleurs abdominales ou des loges rénales (pyélonéphrite), une hospitalisation est recommandée.

Un contrôle est nécessaire, car une bactériurie asymptomatique est une indication à un traitement antibiotique chez la femme enceinte. Elle peut avoir éventuellement (40% des cas 27) des conséquences sérieuses: pyélonéphrite, anémie, hypertension, petit poids de naissance de l'enfant, prématurité.
Malheureusement, l'estérase leucocytaire (bandelette) ou le sédiment urinaire ont une faible valeur prédictive (23%) pour une infection urinaire, car beaucoup de femmes enceintes ont une leucocyturie sans bactériurie (beaucoup de faux positifs) 28. La culture d'urine est la méthode la plus fiable, mais son rapport coût/bénéfice n'est probablement pas optimal. On peut utiliser l'uricult, et envoyer les résultats positifs dans un laboratoire spécialisé pour identification et culture.

8. votre patient est porteur d'une sonde à demeure
Ne pas traiter si les patients sont asymptomatiques, car le traitement ne ferait que de sélectionner des germes résistants. Une antibiothérapie prophylactique ne retarde ni la colonisation, ni la fréquence des épisodes fébriles, ni le pourcentage de patients incontinents 29.
Près de 10% des personnes âgées en institution sont porteuses d'une sonde à demeure. La probabilité d'acquérir une bactériurie augmente de 5% par jour avec sonde. Des conditions stériles 30 à la pose de la sonde et la mise en place d'un système fermé peuvent retarder ceci. L'indication à la sonde doit être régulièrement rediscutée et des alternatives discutées (cathétérisations intermittentes 31 ou sonde supra-pubique). Une imprégnation avec néomycine ou oxyde d'argent ainsi que des irrigations avec des antibiotiques ou antiseptiques n'ont pas donné de résultats satisfaisants 32.
Après ablation d'une sonde à demeure, 30 à 50% des bactériuries disparaissent spontanément. Une culture 48 h post-ablation est conseillée, et un traitement de 5 jours (femmes <65 ans) à 14 jours (>65 ans) doit suivre, car le risque d'une infection symptomatique est grand 33 34.
Une batériurie symptomatique (fièvre, douleurs abdominales ou des loges rénales) augmente la morbidité et la mortalité et nécessite un traitement.

Attention: Le seul symptôme peut être la décompensation d'une démence, ou un état confusionnel, chez des patients âgés qui ne font pas toujours de la fièvre lorsqu'ils présentent une pyélonéphrite sur sonde. Dans ce cas, toujours s'assurer que la sonde n'est pas bouchée.

Si votre patient avec sonde urinaire est symptomatique (fièvre, douleurs abdominales ou des loges rénales):
- demander une culture d'urine;
- pratiquer éventuellement une coloration de Gram des urines. En effet, la présence de germes Gram+ doit faire penser à des entérocoques, généralement résistants aux quinolones. Utiliser dans cette situation de l'amoxi-clav (Augmentin®);
- donner un traitement pour 14 jours avec
o co-trimoxazole (triméthoprime-sulfamothéxazole 160/800mg) 2 x 1/j p.o. [Bactrim Forte® (F-CH-B), Bactrim Roche® (Can)];
o ciprofloxacine 2 x 250 mg/j [Ciflox® (F), Ciproxine® (CH-B) Cipro® (Can)]. Ce traitement est aussi efficace qu'un traitement parentéral de gentamycine 35;
o ceftriaxone [Rocéphine® (F-CH-B-Can)] 2 g/j i.v./i.m.
Remarque: les nouvelles quinolones (trovafloxacine [Trovan® (Can)], grepafloxacine) n'atteignent pas des taux urinaires suffisants et doivent être déconseillées. La norfloxacine [Noroxine® (F), Noroxin® (CH-Can), Zoroxin® (B)] n'est pas recommandée en première intention en raison de mauvais taux sériques.
Le traitement doit être adapté à réception des cultures. Une culture de contrôle n'est pas nécessaire si le patient est asymptomatique, car aucun traitement ne sera proposé.